Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации
Костромской области
от "4" декабря 2018 года N 493-а

ФОРМА

                                         В   конкурсную    комиссию    по

                                         отбору     на     предоставление

                                         грантов на строительство и (или)

                                         реконструкцию           объектов

                                         агропромышленного      комплекса

                                         получателей грантов

                                 ЗАЯВКА

       на участие в конкурсном отборе на предоставление грантов на

 строительство и (или) реконструкцию объектов агропромышленного комплекса

     Заявитель _________________________________________________________,

                   (полное и сокращенное (если имеется) наименование)

адрес регистрации ______________________________________________________,

                    (наименование сельского поселения, муниципального

                                района Костромской области)

в лице _________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. руководителя)

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

расч./счет ______________________________________________________________

наименование банка ______________________________________________________

кор./счет _______________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

факс ____________________________________________________________________

электронный адрес ______________________________________________________.

     Прошу допустить ____________________________________________________

                                    (наименование заявителя)

к  участию  в  конкурсном отборе на получение  грантов на строительство и

(или) реконструкцию ____________________________________________________.

                     (наименование объекта агропромышленного комплекса)

     1. Подтверждаю:

     достоверность    и    полноту  сведений,  содержащихся  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах;

     соответствие    требованиям,    установленным    пунктом 10  порядка

предоставления  грантов  на  строительство и (или) реконструкцию объектов

агропромышленного комплекса.

     2.   Об  ответственности  за  представление  заведомо  недостоверных

сведений и документов предупрежден(на) ________________ (подпись).

     3.    Уведомлен(на)  о  том,  что  в  случаях  неисполнения  условий

предоставления  гранта,  установления  факта  представления недостоверных

сведений  в  целях  получения  гранта,  обязан(на)  возвратить полученный

грант    в    доход    бюджета   Костромской  области  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации в полном объеме.

     4.  Согласен(на)  на  осуществление  департаментом агропромышленного

комплекса   Костромской  области  и  департаментом  финансового  контроля

Костромской    области  проверок  соблюдения  условий,  целей  и  порядка

предоставления грантов.

     5.   С  условиями  участия  в  конкурсном  отборе  ознакомлен(на)  и

согласен.

     6. В случае признания получателем гранта, обязуюсь:

     заключить  соглашение  с  департаментом  агропромышленного комплекса

Костромской области;

     использовать    грант   по  целевому  назначению  в  соответствии  с

бизнес-планом  в  течение 24 месяцев со дня поступления средств на счет и

использовать  имущество,  закупаемое  за  счет  гранта,  исключительно на

строительство и (или) реконструкцию объекта агропромышленного комплекса;

     представлять  отчетность  о  расходовании  средств  гранта  в сроки,

установленные в соглашении.

     7. Документы на ________ листах прилагаются.

     Согласен(на)    на    обработку  персональных  данных,  а  также  на

осуществление    департаментом  агропромышленного  комплекса  Костромской

области  действий, связанных с обращением в иные государственные органы о

представлении  сведений о заявителе, имеющихся у таких органов, в целях и

объеме,  необходимых для предоставления грантов, предусмотренных порядком

предоставления  грантов  на  строительство и (или) реконструкцию объектов

агропромышленного комплекса<*>.

___________________       _____________________________________

     (подпись)                          (Ф.И.О.)

"___" ___________________ 20__ г.

М.П. (при наличии)

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись представителя департамента агропромышленного

        комплекса Костромской области, принявшего документ)

"___" ___________________ 20__ г.

     (дата приема заявки)

_________________________

     <*> Заполняется в случае обращения индивидуального предпринимателя.