Приложение N 2. Заявление на предоставление субсидии на возмещение части прямых понесенных затрат на создание и (или) модернизацию объектов агропромышленного комплекса

Приложение N 2
к порядку
предоставления субсидий
сельскохозяйственным
товаропроизводителям, за
исключением граждан,
ведущих личное подсобное
хозяйство, и российским
организациям на возмещение
части прямых понесенных
затрат на создание
и (или) модернизацию объектов
агропромышленного комплекса

ФОРМА

Наименование                               Директору департамента

сельскохозяйственного                      агропромышленного комплекса

товаропроизводителя,                       Костромской области

за исключением граждан,                    ______________________________

ведущих личное подсобное                              (Ф.И.О.)

хозяйство, российской

организации

ИНН/КПП

Адрес

Телефон

Электронный адрес

_____________ N _____

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     На  основании  постановления  администрации  Костромской  области от

"___"  ________  2018 года  N  ___-а  "О  порядке предоставления субсидий

сельскохозяйственным    товаропроизводителям,   за  исключением  граждан,

ведущих    личное  подсобное  хозяйство,  и  российским  организациям  на

возмещение    части    прямых  понесенных  затрат  на  создание  и  (или)

модернизацию    объектов    агропромышленного    комплекса"    прошу  Вас

предоставить  субсидию  на  возмещение  части прямых понесенных затрат на

создание и модернизацию _________________________________________________

и перечислить субсидию в сумме __________________________________________

                                                  (сумма прописью)

на лицевой счет:

_________________________________________________________________________

               (платежные реквизиты получателя субсидии)

Приложение: (перечень документов)

     1. Подтверждаю:

     достоверность    и  полноту  информации,  содержащейся  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах;

     соответствие    требованиям,    установленным   пунктом 14  Порядка,

утвержденного  постановлением  администрации Костромской области от "___"

________    2018 года    N   ___-а  "О  порядке  предоставления  субсидий

сельскохозяйственным    товаропроизводителям,   за  исключением  граждан,

ведущих    личное  подсобное  хозяйство,  и  российским  организациям  на

возмещение    части    прямых  понесенных  затрат  на  создание  и  (или)

модернизацию объектов агропромышленного комплекса" (далее - Порядок).

     2.  Обязуюсь  достичь  показателей  результативности  предоставления

субсидий,   установленных  пунктом 21  Порядка,  и  представить  отчет  о

достижении  показателей  результативности  предоставления субсидий в срок

до 1 марта года, следующего за годом предоставления субсидий.

     3.   Об  ответственности  за  представление  заведомо  недостоверной

информации  в  документах  на  предоставление  субсидии предупрежден(-на)

_______________ (подпись).

     4.   Уведомлен(-на)  о  том,  что  в  случаях  неисполнения  условий

предоставления  субсидии,  установления факта представления недостоверной

информации  в  документах  на  предоставление  субсидии в целях получения

субсидии  обязан(-на)  возвратить  полученную  субсидию  в  доход бюджета

Костромской    области  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации в полном объеме.

     5.  Согласен(-на)  на  осуществление департаментом агропромышленного

комплекса  Костромской  области  действий,  связанных с обращением в иные

государственные  органы  о предоставлении сведений о заявителе, имеющихся

у  таких  органов,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для предоставления

субсидий, предусмотренных Порядком.

Руководитель  ______________ _________________________________

                 (подпись)                (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер  ______________ _________________________________

                       (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

Поступило в департамент агропромышленного комплекса Костромской области

_________________ __________________ ____________________________________

      (дата)           (подпись                     (Ф.И.О.)

                 ответственного лица)

_________________________________________________________________________

            (отметка о соответствии или несоответствии документов

                           установленным требованиям)

                                СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

проживающий(ая) по

адресу: _________________________________________________________________

                                  (адрес места жительства)

паспорт _________________________, выдан ________________________________

___________________________________________________ "__" ________ 20__ г.

документ, подтверждающий полномочие представителя _______________________

_________________________________________________________________________

           (заполняется при получении согласия от представителя)

даю согласие ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование и адрес исполнительного органа государственной

      власти Костромской области, органа местного самоуправления

               муниципального образования Костромской области)

в    соответствии   со  статьей 9  Федерального   закона    от    27 июля

2006 года    N 152-ФЗ    "О  персональных  данных"  (далее  -  Закон)  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных  в  целях _________________________

_______________________________________________,  а  именно на совершение

действий,  предусмотренных  пунктом 3  статьи 3 Закона, с представленными

мной сведениями.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечение сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствие с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен  (а),  что  согласие  на обработку персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

________________________ ______________________________________________

      (подпись)                             (Ф.И.О.)

"__" ________ 20__ г.

      (дата)