Приложение N 1. Акт оценки технического состояния и определения остаточного ресурса трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
агропромышленного комплекса
Костромской области
государственной услуги по оценке
технического состояния и определения
остаточного ресурса поднадзорных
машин и оборудования

     Инспекция гостехнадзора ____________________________________

                                    АКТ

          оценки технического состояния и определения остаточного

        ресурса трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа

"___" _____________ 20__ г.                         "____" ч. "____" мин.

                                                       (время осмотра)

Место осмотра ___________________________________________________________

 (муниципальное образование, улица, номер дома, наименование организации)

Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _______________

                                                 (наименование инспекции,

_________________________________________________________________________

                  фамилия, имя, отчество инспектора)

произведен осмотр _______________________________________________________

                        (наименование объекта, завод-изготовитель)

            /------------------\                      /-----------------\

марка       |                  | основной вед. мост N |                 |

            |------------------|                      |-----------------|

год выпуска |                  | основной вед. мост N |                 |

            |------------------|                      |-----------------|

заводской N |                  | цвет                 |                 |

            |------------------|                      |-----------------|

двигатель   |                  | паспорт машины серия |    |N|          |

(модель)    |------------------| свид.  о регистрации |----| |----------|

двигатель N |                  |                серия |    |N|          |

коробка п.п.|------------------| гос.  регистр.  знак |----| |----------|

          N |                  |                серия |    |N|          |

            \------------------/                      \----/ \----------/

срок службы _____ лет (__________________________________________________

                       (источник информации; обоснование принятых данных)

________________________________________________________________________)

наработка ______ мото-часов, _______ у.э. га (___________________________

________________________________________________________________________)

           (источник информации; обоснование принятых данных)

принадлежащего __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (почтовый адрес владельца, телефон; для юридических лиц - наименование,

                юридический адрес, банковские реквизиты)

доверенное лицо _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., доверенность, номер, дата)

                        ПРИ ОСМОТРЕ УСТАНОВЛЕНО:

_________________________________________________________________________

    (определяется техническое состояние, соответствие комплектности

_________________________________________________________________________

стандартной, наличие дополнительного оборудования и оснастки, указываются

_________________________________________________________________________

         сведения о произведенных ремонтах и заменах агрегатов,

_________________________________________________________________________

  характер и степень сложности требуемого ремонта или замены агрегатов,

_________________________________________________________________________

                характер и степень сложности повреждений)

_________________________________________________________________________

                   Акт составлен по наружному осмотру.

При осмотре присутствовали:

Владелец транспортного средства ___________ _____________________________

                                 (подпись)            (Ф.И.О.)

Доверенное лицо                 ___________ _____________________________

                                 (подпись)            (Ф.И.О.)

Другие заинтересованные лица    ___________ _____________________________

                                 (подпись)            (Ф.И.О.)

Государственный

инженер-инспектор гостехнадзора ___________ _____________________________

                                 (подпись)            (Ф.И.О.)

                                                      (оборотная сторона)

                              ЗАКЛЮЧЕНИЕ

          государственного инженера-инспектора гостехнадзора

_________________________________________________________________________

   (общее заключение о комплектности, оценка технического состояния и

_________________________________________________________________________

       процент износа узлов и агрегатов машины или оборудования,

_________________________________________________________________________

       выводы и предложения о методах и способах восстановления,

_________________________________________________________________________

           величине трудоемкости и технологии ремонта и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Государственный

инженер-инспектор гостехнадзора ___________ _____________________________

                                 (подпись)            (Ф.И.О.)

                                          М.П.