Приложение N 4. Журнал работы передвижной аттракционноый техники

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления департаментом
агропромышленного комплекса
Костромской области
государственной услуги по
регистрации аттракционной техники

             ЖУРНАЛ РАБОТЫ ПЕРЕДВИЖНОЙ АТТРАКЦИОННОЙ ТЕХНИКИ

              (приложение к Талону (допуску на эксплуатацию

         аттракционной техники) серия ________ N ______________)

Наименование аттракционной техники ______________________________________

Свидетельство о регистрации аттракционной техники серия _________________

N ______________ от _____________ срок действия _________________________

Талон (допуск на эксплуатацию аттракционной техники) серия ______________

N ______________ от _____________ срок действия _________________________

Владелец (арендатор) аттракционной техники ______________________________

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий право собственности (владения) _________________

_________________________________________________________________________

срок действия ___________________________________________________________

Юридический адрес владельца (арендатора) аттракционной техники __________

_________________________________________________________________________

ИНН ________________________________ ОГРН _______________________________

Организация, проводившая  техническое  освидетельствование  аттракционной

техники _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

N лицензии ______________________________________________________________

N акта технического освидетельствования аттракционной техники ___________

срок действия ___________________________________________________________

Заключение о продлении срока службы аттракционной техники _______________

срок действия ___________________________________________________________

Ответственный за эксплуатацию аттракционной техники _____________________

_________________________________________________________________________

N удостоверения _______________ N сертификата соответствия ______________

Оператор, закрепленный за аттракционной техникой ________________________

_________________________________________________________________________

Механик _________________________________________________________________

Электрик ________________________________________________________________

N удостоверения _____________________ группа допуска ____________________

Страховой полис __________________________ срок действия ________________

Особые отметки __________________________________________________________

Государственный инженер-инспектор

гостехнадзора Костромской области ___________ /_________________________/

                                    Подпись              Ф.И.О.

М.П.

                                             (второй и последующие листы)

N п/п	Место эксплуатации аттракционной техники	Разрешительные документы на размещение аттракционной техники	Срок действия	Акт технологического подсоединения электроустановки	Срок действия	Акт замера сопротивления изоляции электрических проводов и кабельных линий	Акт замера сопротивления заземляющего устройства	Акт проверки устройств защитного отключения	Акт о приемке аттракционной техники после завершения монтажа	Обслуживающий аттракционную технику оператор (Ф.И.О., подпись)	Ответственный за эксплуатацию аттракционной техники (Ф.И.О., подпись)	Соответствие представленным сведениям, требованиям инструкции по эксплуатации предприятия-изготовителя технических регламентов, стандартов, норм и правил по обеспечению безопасности	Заключение инспектора гостехнадзора о допуске аттракционной техники к эксплуатации, подпись, печать
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14