Приложение N 2. Заявление о регистрации, снятии с регистрации аттракционной техники, выдаче дубликата свидетельства о регистрации аттракционной техники

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления департаментом
агропромышленного комплекса
Костромской области
государственной услуги по
регистрации аттракционной техники

                                      В _________________________________

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу ______________________________________________________________

           (зарегистрировать, снять с регистрации аттракционную технику,

_________________________________________________________________________

    выдать дубликат свидетельства о регистрации аттракционной техники)

Место эксплуатации ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, время эксплуатации ________________________________________________

                             (для передвижной аттракционной техники,

                                используемой в передвижном режиме)

                     СВЕДЕНИЯ ОБ АТТРАКЦИОННОЙ ТЕХНИКЕ

		Служебные отметки ИГТН
Вид аттракционной техники
Наименование аттракционной техники
Предприятие изготовитель
Заводской номер
Год выпуска

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                      (оборотная сторона)

         СВЕДЕНИЯ О ВЛАДЕЛЬЦЕ (АРЕНДАТОРЕ) АТТРАКЦИОННОЙ ТЕХНИКИ

Полное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Юридический адрес (место жительства) __________________________________ (индекс, субъект Федерации, _______________________________________________________________________ район, населенный пункт, улица, дом, квартира) Телефон _______________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________ Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _________________ Код причины постановки на учет (КПП) __________________________________

Руководитель предприятия

(индивидуальный

предприниматель): подпись ________ Ф.И.О. _______________________________

М.П.

Гл. бухгалтер:    подпись ________ Ф.И.О. _______________________________

Отметки  государственного инженера-инспектора  гостехнадзора  о  принятом

решении _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, время осмотра аттракционной техники:

"___" ________ 20__ г. в ___ час ___ мин. Подпись заявителя _____________

                    ВЫДАНЫ ЗАЯВИТЕЛЮ (СДАНЫ ЗАЯВИТЕЛЕМ)

Свидетельство о регистрации аттракционной техники _____________________________ __________________________________ Талон (допуск на эксплуатацию аттракционной техники) _____________________________ __________________________________

Инженер-инспектор

гостехнадзора _____________ /______________________/

                подпись            фамилия

"___" ________ 20__ г.