Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
государственной
жилищной инспекции
Костромской области
от "12" декабря 2018 года N 2876

"Приложение N 8

к административному регламенту

государственной жилищной

инспекции Костромской области

предоставления государственной

услуги по лицензированию

предпринимательской

деятельности по управлению

многоквартирными домами,

в том числе в электронном виде

ФОРМА

                                     В государственную жилищную инспекцию

                                     Костромской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении копии лицензии на осуществление

            предпринимательской деятельности по управлению

                        многоквартирными домами

     Прошу       предоставить    копию    лицензии    на    осуществление

предпринимательской  деятельности  по  управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются реквизиты лицензии на осуществление

            предпринимательской деятельности по управлению

                       многоквартирными домами)

выданную ________________________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается основание для переоформления лицензии на осуществление

 предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

     Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование (в том

числе    фирменное    наименование)  лицензиата,  Ф.И.О.  индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Организационно - правовая форма лицензиата _________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения лицензиата ________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается адрес места нахождения лицензиата)

     Основной  государственный  регистрационный  номер юридического лица,

индивидуального предпринимателя (ОГРН) __________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом   лице  в  Единый  государственные  реестр  юридических  лиц,

индивидуальном    предпринимателе    в    Единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

_________________________________________________________________________

   (реквизиты  свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр  юридических  лиц,  Единый  государственный  реестр индивидуальных

предпринимателей    с    указанием    адреса   места  нахождения  органа,

осуществившего  государственную  регистрацию (в случае внесения изменений

в   устав  указываются  реквизиты  всех  соответствующих  свидетельств  о

внесении  записи  в Единый государственный реестр юридических лиц, Единый

государственный    реестр  индивидуальных  предпринимателей  с  указанием

адреса    места    нахождения    органа,  осуществившего  государственную

                             регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

   (код  причины  и  дата  постановки  на  учет  лицензиата в налоговом

органе,    реквизиты    свидетельства  о  постановке  на  налоговый  учет

                                 лицензиата)

     Реквизиты  документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

лицензиатом       за    переоформление    лицензии    на    осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

Прошу направлять  уведомления о   процедуре лицензирования в  электронной

форме: __________________________________________________________________

                                (да / нет)

Я, ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество должностного лица лицензиата полностью)

     В  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных   данных,  а  именно  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом 3   части  первой  статьи 3  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  а  также  на  обработку, передачу и

использование  моих  персональных  данных  в  целях проверки соответствия

лицензионным     требованиям,    установленным    пунктами 3, 4   части 1

статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения "____" ___________ 20 ___ г.

(наименование должности должностного лица лицензиата)		(подпись должностного лица лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица лицензиата)

М.П."