Приложение N 1. Свидетельство на высвободившийся номерной агрегат

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления департаментом
агропромышленного комплекса
Костромской области государственной
услуги по регистрации тракторов,
самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним,
а также выдаче на них
государственных регистрационных
знаков (кроме машин Вооруженных
сил и других войск Российской
Федерации)

Свидетельство
на высвободившийся номерной агрегат

              серия ______________ N ____________

_________________________________________________________________________

                  (наименование инспекции гостехнадзора)

_________________________________________________________________________

подтверждает, что _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (наименование и N агрегата)

который был установлен (зарегистрирован) на _____________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование и марка самоходной машины)

регистрационный знак _____________________, год выпуска _________________

зав. N машины (рамы) ____________________________________________________

модель, N двигателя _____________________________________________________

коробка передач N _______________________________________________________

основной ведущий мост (мосты) N _________________________________________

цвет ________________________, регистрационный документ _________________

_______________________________ серия ___________ N _____________________

  (наименование документа)

дата и место выдачи _____________________________________________________

принадлежит _____________________________________________________________

                       (Фамилия, имя, отчество, адрес, паспорт

_________________________________________________________________________

          или заменяющий его документ, кем, когда выдан,

_________________________________________________________________________

              наименование юридического лица, адрес)

Государственный

М. П. инженер-инспектор

гостехнадзора ________________________

              (Фамилия, имя, отчество)

"___" _______________ 20___ г. ____________________________________

                                            (подпись)

_________________________________________________________________________

        (наименование организации сервиса и его юридический адрес)

подтверждает, что выдан из ремонта взамен агрегат N ____________________

       Ответственное лицо

М.П.   организации сервиса ______________________

                          (Фамилия, имя, отчество)

"____" ___________________ 20___ г. _________________________

                                            (подпись)