Приложение

Приложение
к приказу
департамента природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Костромской области
от "18" декабря 2018 года N 706

                                         В департамент природных ресурсов

                                                и охраны окружающей среды

                                                      Костромской области

                                      от ________________________________

                                         (наименование юридического лица

                                           (Ф.И.О.  физического лица,

                                              адрес, телефон, факс)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО

                       СТРОИТЕЛЬСТВА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ

     Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию

_________________________________________________________________________

  (наименование построенного, реконструированного объекта капитального

________________________________________________________________________,

         строительства в соответствии с проектной документацией)

расположенного по адресу ________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (полный адрес построенного, реконструированного объекта капитального

                             строительства)

     Приложение:  документы, необходимые для получения разрешения на ввод

объекта в эксплуатацию, на _______ л. в 1 экз.

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование документов, количество экземпляров)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (руководитель организации, индивидуальный предприниматель,

                     физ. лицо, подпись, расшифровка)

"____" ________________ 20___г.

М.П.

     <*> Я, _____________________________________________________________

                           (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                      (наименование уполномоченного органа)

в   соответствии   со   статьей  9  Федерального  закона "О  персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации    обработку   моих  персональных  данных  в  целях  выдачи

разрешения  на  ввод  в  эксплуатацию объекта капитального строительства,

строительство,  реконструкция  которого  осуществлялись  в границах особо

охраняемой  природной  территории  регионального  значения, находящейся в

ведении   департамента  природных  ресурсов  и  охраны  окружающей  среды

Костромской  области,  а  именно  на совершение действий, предусмотренных

пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона  "О  персональных данных", со

сведениями, представленными мной в ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

для  выдачи  разрешения  на  ввод  в  эксплуатацию  объекта  капитального

строительства,  строительство,  реконструкция  которого  осуществлялись в

границах  особо  охраняемой  природной территории регионального значения,

находящейся    в    ведении  департамента  природных  ресурсов  и  охраны

окружающей среды Костромской области.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен  (а),  что  согласие  на обработку персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

____________ ____________________________    "___" _____________ 20___г.

  (подпись)      (фамилия и инициалы)                  (дата)

     <*>  Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  в случае

обращения за получение государственной услуги физического лица.