Приложение

Приложение
к приказу
департамента природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Костромской области
от 24.12.2018 года N 726

                            Заявление

          о создании искусственного земельного участка

        на водном объекте, который находится в федеральной

            собственности и расположен на территории

             Костромской области, или его части

_________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя -

         физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН__________________________________ ОГРН_________________________________ ОКОПФ_______________________________ ОКВЕД________________________________ ОКАТО_________________________________

КПП___________________________ ОКПО__________________________ ОКФС__________________________ ОКОНХ_________________________

зарегистрированного _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,

                    индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического лица

_____________________________________________ от "___" _________ 20__ г.,

    (наименование и реквизиты документа)

выдан "___" _______ 20__ г. _____________________________________________

                                         (когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

                (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ___________________________________________________________

паспорт серии ________ N __________ код подразделения ___________________

_________________________________________________________________________

                    (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ______________ 20__ г. ______________________________________

                                            (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                        (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _____________________________________________________,

действующий от имени юридического лица,

/---\

\---/ без доверенности __________________________________________________

                   (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

                    юридического лица без доверенности в силу закона или

                                    учредительных документов)

/---\

\---/ на основании доверенности, удостоверенной _________________________

                                                (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"___" ____________ 20__ г., N в реестре _________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

Прошу выдать разрешение на  создание искусственного земельного участка на

водном   объекте,   который   находится   в   федеральной собственности и

расположен на территории Костромской области, или его части:

_________________________________________________________________________

 (наименование водного объекта согласно данным государственного водного

 реестра и местоположение водного объекта или его части: речной бассейн,

        субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

_________________________________________________________________________

    (место размещения искусственного земельного участка на водном

            объекте, географические координаты и его размеры)

для использования в целях:

_________________________________________________________________________

       (указывается планируемое целевое назначение искусственного

                 земельного участка на водном объекте)

Виды разрешенного использования

_________________________________________________________________________

 (указываются виды разрешенного использования искусственно созданного

                        земельного участка)

с   размещением на искусственно   созданном земельном   участке на водном

объекте _________________________________________________________________

       (указываются объекты капитального строительства, предполагаемые к

        размещению на искусственном земельном участке на водном объекте,

                                      их параметры)

Приложения:

1._______________________________________________________________________

        (перечислить прилагаемые к заявлению документы и сведения)

2._______________________________________________________________________

3 _______________________________________________________________________

n _______________________________________________________________________

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

"___" ___________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

________________________/________________________________________________

  (подпись заявителя)                 (полностью Ф.И.О.)

<*> Я, _________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                      (наименование уполномоченного органа)

     в  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона "О персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации    обработку   моих  персональных  данных  в  целях  выдачи

разрешения    насоздание  искусственного  земельного  участка  на  водном

объекте,  который  находится  в федеральной собственности и расположен на

территории  Костромской  области,  или его части, за исключением случаев,

если    планируется    создание  искусственного  земельного  участка  для

обеспечения  обороны  страны  и  безопасности  государства,  а также если

искусственный  земельный  участок  создается  на  водном объекте, который

находится    в    федеральной   собственности,  полностью  расположен  на

территориях    соответствующих    субъектов    Российской    Федерации  и

использование  водных  ресурсов  которого  осуществляется для обеспечения

питьевого  и  хозяйственно-бытового  водоснабжения двух и более субъектов

Российской  Федерации,  либо  на  водном  объекте  или его части, которые

находятся  в  федеральной  собственности  и не расположены на территориях

субъектов    Российской  Федерации,  а  именно  на  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом 3  статьи 3  Федерального закона "О персональных

данных", со сведениями, представленными мной в __________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование уполномоченного органа)

     для  выдачи разрешения на создание искусственного земельного участка

на  водном  объекте,  который  находится  в  федеральной  собственности и

расположен    на  территории  Костромской  области,  или  его  части,  за

исключением  случаев, если планируется создание искусственного земельного

участка  для  обеспечения  обороны  страны  и безопасности государства, а

также  если  искусственный земельный участок создается на водном объекте,

который  находится  в  федеральной собственности, полностью расположен на

территориях    соответствующих    субъектов    Российской    Федерации  и

использование  водных  ресурсов  которого  осуществляется для обеспечения

питьевого  и  хозяйственно-бытового  водоснабжения двух и более субъектов

Российской  Федерации,  либо  на  водном  объекте  или его части, которые

находятся  в  федеральной  собственности  и не расположены на территориях

субъектов Российской Федерации.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен  (а),  что  согласие  на обработку персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

_____________ ___________________________ "__" ____________ 20__ г.

  (подпись)       (фамилия и инициалы)            (дата)

     <*>  Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  в случае

обращения   за  предоставлением  государственной  услуги  индивидуального

предпринимателя или физического лица.