Приложение N 2. Направление на госпитализацию (консультацию)

Приложение N 2
к приказу
департамента здравоохранения
Костромской области
от 24.12.2018 N 701

ШТАМП MO        _________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

               НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ (КОНСУЛЬТАЦИЮ)

    N /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\1

      \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/

                       от "__" _______________ 201_г.

_________________________________________________________________________

     (наименование медицинской организации, куда направлен пациент)

                          /---\ /---\ /-------\

     Дата госпитализации: | | | | | | | | | | |г.

                          \---/.\---/.\-------/

                                       (Предоставляется на руки пациенту)

1	Фамилия, имя, отчество застрахованного лица
2	Дата рождения	/-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\ \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/\-/\-/г.
3	Пол	/-\ /-\ \-/М \-/Ж
4	Адрес регистрации
5	СНИЛС	/-\/-\/-\ - /-\/-\/-\ - /-\/-\/-\ /-\/-\ \-/\-/\-/ \-/\-/\-/ \-/\-/\-/ \-/\-/
6	Серия и номер документа, подтверждающего факт страхования по ОМС
7	Наименование СМО
8	Вид медицинской помощи	/-\ /-\ \-/ СМП \-/ ВМП
9	Форма госпитализации	/-\ /-\ \-/ Плановая \-/ Неотложная
10	Потребность в оперативном вмешательстве	/-\ /-\ \-/ Да \-/ Нет
11	Профиль медицинской помощи
12	Условия оказания медицинской помощи	/-\ /-\ \-/ Стационарно \-/ Дневной стационар
13	Диагноз, код по МКБ-10	/---------\ \---------/
14	Медицинские показания для госпитализации	/-\ \-/ 1. наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в экстренной или неотложной форме в целя диагностики и лечения /-\ \-/ 2. наличие или подозрения на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в плановой форме в целях профилактики, диагностики, лечения, реабилитации; /-\ \-/ 3. наличие или подозрения на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, представляющего угрозу жизни и здоровью окружающих (изоляция пациента, в том числе по эпидемическим показаниям); /-\ \-/ 4. риск развития осложнений при проведении пациенту медицинских вмешательств, связанных с диагностикой и лечением; /-\ \-/ 5. отсутствие возможности оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях дневного стационара в связи с возрастом пациента (дети, престарелые граждане) и инвалидностью 1 группы
15	Результаты лабораторных, инструментальных и других видов диагностики (указать дату, номер, заключение), подтверждающих установленный диагноз 2
16	Должность медицинского работника, направившего больного

Медицинский работник _____________________ _____________________________

                          (подпись,                  (Ф.И.О.)

                   заверяется личной печатью)

Заведующий отделением (председатель ВК) 3

(заполняется при направлении на ВМП)        ________ ____________________

                                            (подпись)     (Ф.И.О.)

     М.П.

     Примечания:

     1  -  в  номере  направления указываются: 1 - 6 символы - реестровый

номер   медицинской  организации,  7 - 12  символы  -  код  подразделения

медицинской  организации*,  13 - 14  символы  -  последние  2 цифры года,

15 - 16  символы - 2 цифры месяца*, 17 - 18 символы - 2 цифры дня выписки

направления*,  19 - 21  символы  - порядковый номер направления за сутки*

(* слева добивается нулями);

     2    -   указываются  в  соответствии  с  порядками  направления  на

госпитализацию    в   медицинские  организации,  утвержденными  приказами

Департамента здравоохранения Костромской области на амбулаторном этапе;

     3  -  направление.  на  ВМП  не  действительно без заполнения данной

строки и печати для документов медицинской организации.