Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
губернатора
Костромской области
от "26" декабря 2018 г. N 277

ФОРМА

                                       В департамент лесного хозяйства

                                       Костромской области

                                       пр-т Мира 128а, г. Кострома,

                                       156013

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении государственной услуги

_________________________________________________________________________

  (наименование, организационно-правовая форма, адрес местонахождения,

       идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), основной

          государственный регистрационный номер (ОГРНЮЛ) -

                        для юридического лица;

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства,

индивидуальный налоговый номер (ИНН) - для гражданина или индивидуального

 предпринимателя, основной государственный регистрационный номер записи о

           государственной регистрации (ОГРНИП) - для

                 индивидуального предпринимателя)

просит предоставить в аренду лесной участок с местоположением: __________

_________________________________________________________________________

   (указать муниципальный район, наименование лесничества, участкового

       лесничества, урочища (при наличии) N кварталов, N° выделов)

площадью ______ гектар(а) с кадастровым номером ________________________,

_________________________________________________________________________

     (обоснование цели, вида и срока использования лесного участка)

_________________________________________________________________________

(реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления лесного

  участка, в случае если испрашиваемый лесной участок образовывался или

    его границы уточнялись на основании данного решения (при наличии)

_________________________________________________________________________

 (почтовый адрес и (или) адрес эл. почты для связи с заявителем, телефон)

Реквизиты банковского счета: Р/с
Наименование банка БИК	(должность) ___________ / _________________
Кор. счет
	(подпись) (Ф.И.О.)
Данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина или индивидуального предпринимателя: Наименование документа ____________________________ серия _____________ N ______________________ выдан	___________ / _________________
"__" _________ 20__ г.	(подпись) (Ф.И.О.)