Приложение

Приложение
к приказу
департамента природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Костромской области
от 28 декабря 2018 г. N 18/636

Форма

                               Заявление

                на выдачу разрешения на добычу объектов

          животного мира, не отнесенных к охотничьим ресурсам

                     и водным биологическим ресурсам

                                        Директору департамента природных

                                        ресурсов и охраны окружающей

                                        среды Костромской области

                                        ________________________________

                                        Для физических лиц

                                           (индивидуальных

                                          предпринимателей):

                                        от _____________________________

                                              (Фамилия, имя, отчество)

                                        Документ, удостоверяющий личность

                                        Паспорт: серия _____ N __________

                                        Кем выдан: ______________________

                                        Дата выдачи: "__" _______ ____ г.

                                        Адрес: _________________________,

                                        действующего в интересах ________

                                        _________________________________

                                        на основании ____________________

                                        _________________________________

                                        Контактный телефон: _____________

                                        Для юридических лиц:

                                        от ______________________________

                                             (наименование организации)

                                        в лице __________________________

                                        ________________________________,

                                        действующего на основании _______

                                        ИНН, ОГРН: ______________________

                                        Адрес: __________________________

                                        Контактный телефон: _____________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  разрешение  на  добычу  объектов  животного  мира, не

отнесенных к охотничьим ресурсам и водным биологическим ресурсам.

     Цель добычи объектов животного мира:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Перечень объектов животного мира, планируемых для добычи (русское и латинское название вида)	Возраст объекта (в случае возможности определения)	Пол (в случае возможности определения)	Количество запрашиваемых к добыче объектов животного мира

Сроки добычи объектов животного мира: с "__" _______ 20__ г.

                                     по "__" _______ 20__ г.

Место добычи: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (район, территория, охотхозяйство, участок, урочище)

Способы добычи: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Орудия добычи: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (огнестрельное оружие, сети, ловушки, иммобилизационные средства,

             серия и номер разрешения на оружие и т.п.)

     Лицо, ответственное за использование разрешения: ___________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

     Список лиц, участвующих в добыче объектов животного мира:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

     Иные сведения (предоставляются по желанию заявителя):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата:                       Подпись:                   Расшифровка:

"___" ________ 20__ года    _______________ / __________________________/

                          М.П.

<*> Я, __________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие ____________________________________________________________

                          (наименование уполномоченного органа)

в    соответствии   со    статьей 9    Федерального   закона  от  27 июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на  автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных  в  целях  получения  разрешения  на добычу объектов

животного    мира,    не   отнесенных  к  охотничьим  ресурсам  и  водным

биологическим  ресурсам, а именно на совершение действий, предусмотренных

пунктом 3  статьи 3  Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных" со сведениями, представленными мной в ______________

_________________________________________________________________________

                (наименование уполномоченного органа)

для  получения  разрешения  на  добычу   объектов    животного  мира,  не

отнесенных к охотничьим ресурсам и водным биологическим ресурсам.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен  (а),  что  согласие  на обработку персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

 ________________ ______________________________  "__" ________ 20__ г.

     (подпись)          (фамилия, инициалы)             (дата)

     Способ  уведомления об окончании хода предоставления государственной

услуги: _________________________________________________________________

     *   Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  в  случае

обращения  за получением разрешения на добычу объектов животного мира, не

отнесенных   к  охотничьим  ресурсам  и  водным  биологическим  ресурсам,

индивидуального предпринимателя, физического лица.