Приложение

Приложение
к приказу департамента
природных ресурсов и
охраны окружающей среды
Костромской области
от "26" декабря 2018 года N 736

                                         Директору департамента природных

                                             ресурсов и охраны окружающей

                                                среды Костромской области

                                         ________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

________________________________ просит рассмотреть и утвердить нормативы

   (наименование предприятия)

потерь ___________________________________ по месторождению, участку недр

           (вид полезного ископаемого)

_________________________________________________________________________

                             (наименование)

К заявлению прилагаются:

     1. _________________________________________________________________

            (документы и материалы, обосновывающие нормативы потерь)

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Телефон/факс: ___________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Государственный   регистрационный  номер  записи  регистрации  Заявителя,

подтверждающий    факт    внесения    сведений    о  Заявителе  в  Единый

государственный  реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН/КПП): ____________________

ОКВЭД: __________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

_________________ ________________ ______________________________________

   (должность)        (подпись)           (расшифровка подписи)

Фамилия, имя, отчество исполнителя

номер телефона

     <*> Я, ____________________________________________________________,

                            (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                        (наименование уполномоченного органа)

в   соответствии   со   статьей   9  Федерального  закона "О персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных в целях согласования

нормативов  потерь  общераспространенных  полезных ископаемых при добыче,

технологически  связанных  с  принятой  схемой  и  технологией разработки

месторождения,  превышающих по величине нормативы, утвержденные в составе

проектной  документации, а именно на совершение действий, предусмотренных

пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона  "О  персональных данных", со

сведениями, представленными мной в ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование уполномоченного органа)

для   получения   согласования   нормативов  потерь  общераспространенных

полезных  ископаемых  при  добыче,  технологически  связанных  с принятой

схемой  и  технологией  разработки месторождения, превышающих по величине

нормативы, утвержденные в составе проектной документации.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен  (а),  что  согласие  на обработку персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

     Дата:                     Подпись:           Расшифровка:

     "___" _________ 20__ года _________________ /___________________/

                               М.П.

     <*> Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  в  случае

обращения   за   согласованием   расчета   вероятного   вреда  получением

физического лица.