Приложение

Приложение
к приказу
департамента природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Костромской области
от 11 января 2019 года N 8

                                   Директору    департамента    природных

                                   ресурсов  и  охраны  окружающей  среды

                                   Костромской области

 Оформляется на фирменном бланке   ______________________________________

заявителя с указанием исходящего      (Ф.И.О. директора департамента)

          номера и даты            от ___________________________________

                                         (руководитель и наименование

                                   ______________________________________

                                             юридического лица,

                                   _____________________________________,

                                          Ф.И.О. физического лица)

                                   проводившего  работы по геологическому

                                   изучению     недр    в    соответствии

                                   с лицензией _________________________,

                                                (номер и серия лицензии)

                                   выданной _____________________________

                                   ______________________________________

                                   (название органа, выдавшего лицензию)

                                   и действительной до __________________

                                 ЗАЯВКА

     Прошу признать  факт   открытия  месторождения  общераспространенных

полезных ископаемых _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

           (название месторождения, вид полезного ископаемого)

расположенного на территории ____________________________________________

                                     (муниципальное образование)

Костромской области, ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать о намерениях разведки и разработки месторождения

_________________________________________________________________________

                         полезного ископаемого)

_________________________________________________________________________

       (номер и дата заключения государственной экспертизы запасов

 общераспространенных полезных ископаемых, подтверждающего промышленную

                        значимость месторождения)

Прилагаемые материалы:

    1. __________________________________________________________________

    2. __________________________________________________________________

    ...

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________    ____________________

          Ф.И.О., должность и подпись                   (дата, печать)

        уполномоченного лица заявителя

     <*>Я, _____________________________________________________________,

                             (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                        (наименование уполномоченного органа)

в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных"

на автоматизированную, а также  без  использования  средств автоматизации

обработку   моих   персональных   данных  в  целях  согласования  расчета

вероятного  вреда,  а  именно  на  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом 3 статьи 3 Федерального   закона   "О  персональных  данных",  со

сведениями, представленными мной в ______________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование уполномоченного органа)

для   установления   факта  открытия  месторождения  общераспространенных

полезных ископаемых на основании  решения  комиссии по установлению факта

открытия месторождений общераспространенных полезных ископаемых.

     Настоящее согласие дается на  период  до  истечения  сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых  в соответствии  с  законодательством Российской

Федерации.

     Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может

быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

_____________ ________________________________ "__" _____________ 20__ г.

  (подпись)          (фамилия и инициалы)                  (дата)

     <*> Согласие   на   обработку   персональных  данных дается в случае

обращения   за   получением   государственной   услуги    индивидуального

предпринимателя.