Приложение 3. Акт о невозможности проведения проверки

Приложение 3
к Порядку
организации и осуществления
муниципального контроля
за обеспечением сохранности
автомобильных дорог местного значения
в границах муниципального образования
городской округ город Шарья
Костромской области

_________________________________________________________________________

  (наименование и адрес места нахождения органа муниципального контроля)

                                              "__"_____________ 20___ г.

                                              (дата составления акта)

                                              ________________________

                                              (время составления акта)

                                   АКТ

                    о невозможности проведения проверки

                             N __________

При проведении ____________________________ выездной проверки в отношении

                  (плановой/внеплановой)

__________________________________________________________________________

               (наименование юридического лица, ИНН/ОГРН,

__________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

                       предпринимателя, ИНН/ОГРНИП)

по адресу: ______________________________________________________________

                        (место проведения проверки)

на основании: ___________________________________________________________

                 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

уведомленного о проведении  проверки в порядке, установленном Федеральным

законом N 294-ФЗ "О  защите   прав   юридических лиц   и   индивидуальных

предпринимателей при  осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального   контроля"   должностными   лицами,   уполномоченными  на

проведение проверки:

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. должностных лиц, проводящих проверку, занимаемые ими должности)

_________________________________________________________________________

было установлено, что проведение проверки невозможно ввиду:

_________________________________________________________________________

   (отсутствие индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                      представителя, руководителя

_________________________________________________________________________

        или иного должностного лица юридического лица, фактическое

                   неосуществление деятельности

_________________________________________________________________________

   юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем, иные действия

                             (бездействие)

_________________________________________________________________________

   индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя,

                        руководителя или иного

_________________________________________________________________________

                 должностного лица юридического лица)

Должностные лица, проводящие проверку:

________________________________________ _____________________

      (Ф.И.О. должностного лица)            (подпись, дата)

________________________________________ _____________________

      (Ф.И.О. должностного лица)            (подпись, дата)

Руководитель, должностное лицо

(уполномоченный представитель)

проверяемого лица

________________________________________ _____________________

      (Ф.И.О. должностного лица)            (подпись, дата)

Лица, свидетельствующие фактические обстоятельства:

1. ______________________________________________________________________

                                    Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

                                паспортные данные

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

                                   адрес

________________________

    (подпись, дата)

2. ______________________________________________________________________

                                    Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

                                паспортные данные

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

                                   адрес

________________________

    (подпись, дата)