Приложение. Акт проверки технического, санитарного и гигиенического состояния жилого помещения, в отношении которого принято решение о сохранении его за ребенком-сиротой

Приложение
к порядку
осуществления контроля за
использованием и сохранностью жилых
помещений, нанимателями или членами
семей нанимателей по договорам социального
найма либо собственниками которых являются
дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения
родителей, за обеспечением надлежащего
санитарного и технического состояния жилых
помещений, а также распоряжением ими

Форма

                                                      УТВЕРЖДАЮ

                                             Руководитель органа опеки и

                                            попечительства муниципального

                                                     образования

                                         _________/ ____________________/

                                         (подпись) (расшифровка подписи)

                                               "___" __________ 20__ г.

                                    АКТ

            проверки технического, санитарного и гигиенического

         состояния жилого помещения, в отношении которого принято

               решение о сохранении его за ребенком-сиротой

     Дата обследования "__" ___________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. (при наличии), должность специалиста(ов)

                    органа опеки и попечительства)

проведена плановая (внеплановая) проверка сохранности жилого помещения __

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (при наличии) ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения

                          родителей, дата рождения)

являющегося   собственником,   нанимателем   (членом   семьи   нанимателя)

(нужное подчеркнуть) жилого помещения по адресу: ________________________

________________________________________________________________________,

воспитывающегося (находящегося) в  организации  для детей-сирот и  детей,

оставшихся без попечения родителей, иных учреждениях (организациях), под

опекой (попечительством), в приемной семье ______________________________

________________________________________________________________________.

     (полное наименование организации, Ф.И.О (при наличии), опекуна

                    (попечителя), приемного родителя)

     Основания проведения проверки жилого помещения: ____________________

_________________________________________________________________________

        (реквизиты решения о проведении проверки жилого помещения)

     Проверка проведена в присутствии ___________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии), проживающих, зарегистрированных в жилом помещении

                 на момент проведения обследования)

     Проверкой установлено:

нанимателем жилого помещения является: __________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. (при наличии) нанимателя)

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (договор социального найма (ордер))

     В   договор   социального   найма   (ордер)  в качестве членов семьи

нанимателя включены:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О.(при наличии) членов семьи, степень родства)

     Собственником (собственниками) жилого помещения является (являются):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии) собственника(ов), при долевой собственности указать

                         соответствующие доли)

на основании: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (реквизиты (наименование, номер, дата выдачи) правоустанавливающего

    документа: договор купли-продажи, мены, дарения, передачи жилого

             помещения в собственность граждан, свидетельство

                     о праве на наследство и др.)

     Жилое помещение закреплено за:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(реквизиты муниципального правового акта о закреплении жилого помещения)

     Несовершеннолетний(ие) зарегистрирован(ы)  по  месту  пребывания  по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (адрес полностью)

     Характеристика закрепленного жилого помещения:

     1. Техническая характеристика жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (жилой дом, часть жилого дома, многоквартирный жилой дом; комната,

     квартира; материал, из которого сделан дом: кирпичный, панельный,

       деревянный; состояние: удовлетворительное, ветхое, аварийное;

             комнаты сухие, светлые, проходные и проч.)

Жилое помещение расположено на _____________ этаже _____________-этажного

______________ дома; общей площадью __________ кв. м, жилой площадью ____

______________ кв. м, состоит из ____________ комнат.

     Благоустройство жилого помещения ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (водопровод, канализация, тип отопления, газ, ванна, лифт и т.д.;

     систематически ли производится текущий ремонт, кем и когда был

              произведен последний ремонт жилого помещения)

     2. Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения:

_________________________________________________________________________

          (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

     3. Сведения   об оплате   за жилое   помещение и коммунальные услуги

(электроэнергию,  отопление,  воду, канализацию),  телефон;  об оплате за

наем, аренду (в случае если жилое помещение сдано в наем, аренду):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (дата последней оплаты, указать причину несвоевременной

                      оплаты при ее наличии)

     В жилом   помещении   проживают  (зарегистрированы в   установленном

порядке и проживают фактически):

N п/п	Ф.И.О., год рождения	Род занятий	Степень родства	Дата, с которой проживает в жилом помещении	Регистрация по месту жительства или по месту пребывания, фактическое проживание
1	2	3	4	5	6

     Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Рекомендации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку:

__________________ ________________ _____________________________________

    (должность)       (подпись)         (Ф.И.О. (при наличии) полностью)

__________________ ________________ _____________________________________

    (должность)       (подпись)         (Ф.И.О. (при наличии) полностью)

__________________ ________________ _____________________________________

    (должность)       (подпись)         (Ф.И.О. (при наличии) полностью)

Подписи лиц, проживающих в жилом помещении:

"__" ___________ 20__ года  ______________ ______________________________

                              (подпись)         (Ф.И.О. (при наличии))

"__" ___________ 20__ года  ______________ ______________________________

                              (подпись)         (Ф.И.О. (при наличии))