Приложение N 1. Заявление об осуществлении организации сопровождения при содействии занятости

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите
населения Костромской области
и областными государственными
учреждениями службы занятости
населения государственной услуги
по организации сопровождения
при содействии занятости инвалидов

ФОРМА

Заявление
об осуществлении организации сопровождения при содействии занятости

                               В ________________________________________

                                (наименование центра занятости населения)

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

прошу    предоставить   мне   государственную   услугу   по   организации

сопровождения при содействии занятости инвалидов.

     О себе сообщаю следующие сведения:

адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                           (наименование документа)

серия _________ номер ________________ выдан:____________________________

_________________________________________________________________________

номер контактного телефона: _____________________________________________

адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

     Согласен/не  согласен на   обработку   моих  персональных  данных  в

соответствии  с  Федеральным законом от  27  июля  2006  года N 152-ФЗ "О

персональных данных" (нужное подчеркнуть).

"___" _____________ 20__ г. ___________ _________________________________

                             (подпись)            (расшифровка)