Приложение

Приложение
к приказу
инспекции по охране объектов
культурного наследия
Костромской области
от "8" февраля 2019 г. N 14

                                           Начальнику инспекции по охране

                                            объектов культурного наследия

                                                      Костромской области

Застройщик

ИНН

Юридический адрес

Почтовый адрес

Контактный телефон

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

  (наименование объекта капитального строительства в соответствии

                     с проектной документацией)

Адрес места нахождения:

                     (Республика, область, район)

                              (город)

улица

д.

литер.

кв.

_______________________________________________________________________

Полное освоение проектной мощности будет завершено "___" ________ 20___г.

Претензий  к  генеральному  подрядчику и другим участникам строительства,

наладки, пуска и приемки объекта у застройщика нет.

Приложение:

	копии правоустанавливающих документов на земельный участок в том числе соглашение об установлении сервитута, решение об установлении публичного сервитута	на ___л. в 1 экз.
	градостроительный план земельного участка	на ___л. в 1 экз.
	акт приемки объекта (в случае осуществления реконструкции на основании договора);	на ___л. в 1 экз.
	разрешение на строительство	на ___л. в 1 экз.
	акт, подтверждающий соответствие параметров реконструированного объекта проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта приборами учета используемых энергетических ресурсов, и подписанный лицом, осуществляющим реконструкцию на основании договора, а также лицом, осуществляющим строительный контроль, в случае осуществления строительного контроля на основании договора;	на ___л. в 1 экз.
	документы, подтверждающие соответствие реконструированного объекта техническим условиям и подписанные представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии);	на ___л. в 1 экз.
	схема, отображающая расположение реконструированного объекта, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию земельного участка и подписанная лицом, осуществляющим реконструкцию на основании договора;	на ___л. в 1 экз.
	заключение органа государственного строительного надзора (в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора в соответствии с частью 1 статьи 54 Градостроительного Кодекса Российской Федерации) о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, заключение уполномоченного на осуществление федерального государственного экологического надзора федерального органа исполнительной власти, выдаваемое в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации;	на ___л. в 1 экз.
	технический план;	на ___л. в 1 экз.
	акт приемки выполненных работ по сохранению объекта культурного наследия, утвержденный соответствующим органом охраны объектов культурного наследия, определенным Федеральным законом от 25 июня 2002 года N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации", при проведении реставрации, консервации, ремонта этого объекта и его приспособления для современного использования	на ___л. в 1 экз.

__________________ ___________________ _______________________

    (должность)         (подпись)       (расшифровка подписи)

                                       М.П.

"____" ______________ 20___г.

     Даю  согласие  инспекции  по  охране  объектов  культурного наследия

Костромской  области  на  обработку  содержащихся  в  настоящем заявлении

персональных    данных,  то  есть  их  сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных.

"__" _______________ 20__ г.              _______________________

                                                 (подпись)