Приложение 11. Формы отчетов об оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных и амбулаторных условиях

Приложение 11
к Положению
об организации оказания
паллиативной
медицинской помощи
взрослому населению
Костромской области

Формы отчетов
об оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных и амбулаторных условиях

Форма N 1

                               Отчет

       об оказании паллиативной медицинской помощи в амбулаторных

         условиях в кабинете паллиативной медицинской помощи

      в __________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

                   в ______________________ 20__ г.

                          квартал/год

N п/п	Показатель	Значение
1.	Количество пациентов, признанных имеющими показания к оказанию паллиативной медицинской помощи:
1.1.	всего, чел.
	в том числе:
1.2.	по решению врачебной комиссии, чел.
1.3.	направленных в кабинет паллиативной медицинской помощи (далее - кабинет ПМП), чел.
1.4.	направленных на обслуживание выездной патронажной службы, чел.
1.5.	направленных для получения паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, чел.
2.	Количество пациентов, получивших паллиативную медицинскую помощь в кабинете ПМП
2.1.	всего, чел.
	в том числе:
2.2.	количество пациентов со стомами, чел.
2.3.	количество одиноких пациентов, чел.
2.4.	количество пациентов, нуждающихся в социальной помощи, чел.
3.	Количество пациентов, признанных на основании решения врачебной комиссии не имеющими показаний к паллиативной медицинской помощи
3.1.	всего, чел.
3.2.	в том числе на основании повторной врачебной комиссии, проведенной по инициативе врача кабинета ПМП или иных врачей-специалистов
4.	Количество посещений пациентов, получающих паллиативную медицинскую помощь в кабинете ПМП:
4.1.	всего посещений, шт.
	в том числе:
4.2.	врачом по паллиативной медицинской помощи кабинета ПМП, шт.
4.3.	врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), шт.
4.4.	врачами-специалистами, шт.
4.5.	средним медицинским персоналом:
4.6.	всего посещений средним медицинским персоналом, шт.
4.7.	в том числе медицинской сестрой кабинета ПМП, шт.
4.8.	Среднее количество посещений к одному пациенту, шт.
5.	Количество пациентов, получающих наркотические средства и психотропные вещества, чел.
6.	Количество умерших пациентов, находившихся под наблюдением кабинета ПМП
6.1.	всего, чел.
6.2.	в том числе количество случаев, рассмотренных на КИЛИ, шт.
6.3.	расхождение диагнозов, шт.
7.	Средний срок нахождения на учете в кабинете ПМП пациентов, умерших в отчетный период, дней
8.	Количество жалоб, поступивших от пациентов, родственников:
8.1.	всего, шт.
8.2.	из них рассмотрено на заседании врачебной комиссии, шт.,
8.3.	из них признано обоснованными, шт.

Форма N 2

                               Отчет

           об оказании паллиативной медицинской помощи

        в амбулаторных условиях выездной патронажной службой

     в __________________________________________________________

                (наименование медицинской организации)

                  в ____________________ 20__ г.

N п/п	Показатель	Значение
1.	Количество пациентов, поставленных на учет выездной патронажной службы (далее - отделение ВПС):
1.1.	всего, чел.
	в том числе:
1.2.	направленных в ВПС по решению врачебной комиссии, чел.
1.3.	направленных в ВПС по решению врача кабинета ПМП, чел.
1.4.	ранее получавших паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях и переведенных в ВПС, чел.
1.5.	направленных в ВПС с нарушением требований о признании пациента имеющим показания к паллиативной медицинской помощи (отсутствует гистологически верифицированный диагноз у онкобольного, заключение врача-онколога об инкурабельности заболевания, заключение врачебной комиссии о наличии показаний к паллиативной медицинской помощи), чел.
1.6.	которым паллиативная медицинская помощь может оказываться амбулаторно в кабинете ПМП, чел.
2.	Количество пациентов, получивших паллиативную медицинскую помощь в ВПС:
2.1.	всего, чел.
	в том числе:
2.2.	количество пациентов со стомами, чел.
2.3.	количество одиноких пациентов, чел.
2.4.	количество пациентов, нуждающихся в социальной помощи, чел.
3.	Количество пациентов, признанных на основании решения врачебной комиссии, проведенной по инициативе медицинских работников ВПС, не имеющими показаний к паллиативной медицинской помощи, чел.
4.	Количество посещений пациентов, получающих паллиативную медицинскую помощь в ВПС:
4.1.	всего посещений, шт.
	в том числе:
4.2.	врачом по паллиативной медицинской помощи ВПС, шт.
4.3.	в том числе врачами-специалистами, шт.
4.4.	в том числе средним медицинским персоналом ВПС, шт.
4.5.	Среднее количество посещений к одному пациенту, шт.
5.	Количество пациентов, получающих наркотические средства и психотропные вещества, чел.
6.	Количество умерших пациентов, находившихся под наблюдением ВПС:
6.1.	всего, чел.
6.2.	в том числе количество случаев, рассмотренных на КИЛИ, шт.
6.3.	расхождение диагнозов, шт.
7.	Средний срок нахождения на учете в ВПС пациентов, умерших в отчетный период, дней
8.	Количество жалоб, поступивших от пациентов, родственников:
8.1.	всего, шт.
8.2.	из них рассмотрено на заседании врачебной комиссии, шт.,
8.2.1.	из них признано обоснованными

Форма N 3

                            Отчет

           об оказании паллиативной медицинской помощи

                   в стационарных условиях

    в __________________________________________________________

             (наименование медицинской организации)

              в _________________________ 20__ г.

                        квартал/год

N п/п	Показатель	Значение
1.	Количество госпитализированных пациентов
1.1.	всего, чел.
	в том числе:
1.2.	госпитализированных по решению врачебной комиссии, чел.
1.3.	госпитализированных по направлению врача кабинета ПМП, чел.
1.4.	госпитализированных по направлению врача ВПС, чел.
1.5.	Переведенных из медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Костромы, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, чел.
1.6.	Госпитализированных с нарушением требований о признании пациента имеющим показания к паллиативной медицинской помощи (отсутствует гистологически верифицированный диагноз у онкобольного, заключение врача-онколога об инкурабельности заболевания, заключение врачебной комиссии о наличии показаний к паллиативной медицинской помощи), чел.
1.7.	которым паллиативная медицинская помощь может оказываться амбулаторно в кабинете ПМП, чел.
1.8.	которым паллиативная медицинская помощь может оказываться амбулаторно в ВПС, чел.
2.	Количество пациентов, получивших паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях:
2.1.	всего, чел.
	в том числе:
2.2.	количество пациентов со стомами, чел.
2.3.	количество одиноких пациентов, чел.
2.4.	количество пациентов, нуждающихся в социальной помощи, чел.
3.	Количество пациентов, признанных на основании решения врачебной комиссии, проведенной по инициативе медицинской организации, не имеющими показаний к паллиативной медицинской помощи (курабельными), чел.
4.	Количество пациентов, получающих наркотические средства и психотропные вещества, чел.
5.	Количество выписанных пациентов:
5.1.	Всего, чел.
	В том числе:
5.2.	для дальнейшего наблюдения в кабинет ПМП
5.3.	для дальнейшего наблюдения в ВПС
5.4.	для дальнейшего получения паллиативной медицинской помощи в другой медицинской организации, оказывающей паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях
5.5.	Переведенных в учреждения социальной защиты населения
6.	Количество пациентов, умерших в стационаре:
6.1.	всего, чел.
6.2.	в том числе количество случаев, рассмотренных на КИЛИ, шт.
6.3.	расхождение диагнозов, шт.
7.	Средний срок нахождения в стационаре пациентов, умерших в отчетный период, дней
8.	Количество жалоб, поступивших от пациентов, родственников:
8.1.	всего, шт.
8.2.	из них рассмотрено на заседании врачебной комиссии, шт.
8.3.	из них признано обоснованными, шт.