Приложение 1. Анкета пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи

Приложение 1
к Положению
об организации оказания
паллиативной
медицинской помощи
взрослому населению
Костромской области

Анкета
пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи

Раздел	Признак	Показатель (да/нет)
1	2	3	4
I.	Наличие заболеваний (состояний)
1.1.	Различные формы злокачественных новообразований	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
1.2.	Органная недостаточность в стадии декомпенсации, при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
1.3.	Хроническое прогрессирующее заболевание терапевтического профиля в терминальной стадии развития	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
1.4.	Тяжелые необратимые последствия нарушений мозгового кровообращения, требующие симптоматического лечения и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
1.5.	Тяжелые необратимые последствия травм, в том числе черепно-мозговых, требующие симптоматической терапии и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи
1.6.	Дегенеративные и демиелинизирующие заболевания нервной системы на поздних стадиях развития	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
1.7.	Различные формы деменции, в том числе болезнь Альцгеймера, в терминальной стадии	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
II.	Общие критерии для оказания паллиативной медицинской помощи
2.1.	Ожидаемая продолжительность жизни менее года	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
2.2.	Мнение лечащего врача о потребности в паллиативной помощи	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
2.3.	Средний и высокий суицидальный риск	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
III.	Показатели тяжести заболевания
3.1.	Концентрация альбумина в плазме крови < 2,5 г/л, независимо от острых приступов декомпенсации	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
3.2.	Потеря веса более 10% в течение 6 месяцев, не связанная с сопутствующими заболеваниями	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
3.3.	Показатели функциональных нарушений (количество баллов) по индексу PPS < 50	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
3.4.	Утрата способности выполнять два и более вида повседневной деятельности в течение 6 месяцев, несмотря на обеспечение соответствующей терапии	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
3.5.	Устойчивые пролежни (стадии 3-4)	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
3.6.	Рецидивирующая инфекция (более одного раза в течение 6 месяцев)	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
3.7.	Делирий	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
3.8.	Устойчивая дисфагия	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
3.9.	Наличие эмоционального расстройства с психологическими симптомами, не связанного с сопутствующими заболеваниями	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
3.10.	Две или более экстренных (незапланированных) госпитализации в связи с хроническим заболеванием за 12 месяцев	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
3.11.	Потребность в комплексной/интенсивной непрерывной помощи в условиях медучреждения либо на дому	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
3.12.	Наличие двух и более сопутствующих заболеваний	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
IV.	Критерии при отдельных заболеваниях
4.1.	Злокачественное новообразование
4.1.1.	Подтвержден метастатический процесс (стадия 3-4) при незначительном ответе на специфическое лечение или наличии противопоказаний к специфической терапии, выраженное прогрессирование заболевания при лечении или метастатическое поражение жизненно важных органов (ЦНС, печени, наличие серьезного заболевания легких)	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
4.1.2.	Серьезные функциональные нарушения (общее состояние по шкале PPS < 50%)	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
4.1.3.	Стойкие беспокоящие симптомы, несмотря на оптимальное лечение вызывающих их заболеваний, в том числе наличие болевого синдрома (более пяти баллов по шкале боли)	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
4.2.	Хронические заболевания легких и иные расстройства дыхания, осложненные тяжелой хронической дыхательной недостаточностью
4.2.1.	Одышка в состоянии покоя или при минимальной нагрузке вне обострения заболевания	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
4.2.2.	Тяжелые соматические и психологические симптомы, несмотря на лечение основного заболевания	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
4.2.3.	По результатам исследования функции внешнего дыхания FEV1 < 30% или CVF < 40%, DLCO < 40%	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
4.2.4.	Необходимость контролировать газовый состав артериальной крови после завершения оксигенотерапии - клинические проявления сердечной недостаточности	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
4.2.5.	Повторные госпитализации (более трех госпитализаций в течение 12 месяцев в связи с обострениями ХОБЛ)	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
4.3.	Заболевание органов кровообращения
4.3.1.	Сердечная недостаточность класса 3 или 4 (NYHA), тяжелое заболевание клапанов или неоперабельная коронарная недостаточность	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
4.3.2.	Затруднение дыхания в покое или при минимальной нагрузке	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
4.3.3.	Тяжелые соматические и психологические симптомы, несмотря на лечение основного заболевания	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
4.3.4.	Результаты эхокардиографии: выраженное снижение фракции выброса (менее 30%) или выраженная легочная гипертензия (давление в легочной артерии более 60 мм рт. ст.)	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
4.3.5.	Почечная недостаточность (клубочковая фильтрация <30 л/мин.)	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
4.3.6.	Неоднократная госпитализация по причине сердечной недостаточности/ИБС (более трех раз за 12 месяцев)	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
4.4.	Хронические неврологические диагнозы: инсульт
4.4.1.	Во время острой и подострой фаз (более трех месяцев после инсульта): устойчивое вегетативное состояние или минимальное сознание более трех дней	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
4.4.2.	Во время хронической фазы (более трех месяцев после инсульта): неоднократные осложнения (аспирационная пневмония, несмотря на лечение дисфагии), пиелонефрит (более одного раза), неоднократные случаи лихорадки, несмотря на прием антибиотиков (наличие повышенной температуры после лечения антибиотиками в течение одной недели), пролежни 3-4 стадии или деменция с тяжелыми постинсультными симптомами	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
4.5.	Хронические неврологические диагнозы: БАС, рассеянный склероз и другие заболевания двигательных нейронов, дегенеративные заболевания экстрапирамидной моторной системы (болезнь Паркинсона)
4.5.1.	Прогрессирующее ухудшение физиологических и психических функций, несмотря на лечение основного заболевания	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
4.5.2.	Комплексные и тяжелые симптомы	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
4.5.3.	Нарушение речевых навыков и прогрессирующее ухудшение способности к общению	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
4.5.4.	Прогрессирующая дисфагия	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
4.5.5.	Неоднократная аспирационная пневмония, затруднение дыхания или дыхательная недостаточность	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
4.6.	Тяжелая хроническая болезнь печени
4.6.1.	Прогрессирующий цирроз печени, стадия Child C (при отсутствии осложнений)	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
4.6.2.	Наличие одного из следующих клинических осложнений: устойчивый к диуретической терапии асцит, гепаторенальный синдром или кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в связи с портальной гипертензией, не отвечающее на фармакологическое и эндоскопическое лечение и с противопоказанием к трансплантации и ТИПС	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
4.6.3.	Наличие злокачественной гепатомы в стадии C или D (по Барселонской классификации рака печени, BCLC)	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
4.7.	Тяжелая хроническая болезнь почек
4.7.1.	Тяжелая почечная недостаточность (уровень креатинина > 120 мкмоль/л)	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
4.7.2.	Наличие противопоказаний к заместительной терапии и трансплантации	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
4.8.	Деменция
4.8.1.	Критерии оценки степени тяжести: неспособность одеваться, мыться или есть без посторонней помощи, недержание мочи и кала или неспособность к разумной коммуникации: 6 или меньше разборчивых слов	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
4.8.2.	Показатели прогрессирования: утрата способности к двум и более видам повседневной деятельности за последние 6 месяцев, несмотря на соответствующее лечение (исключением является острое состояние, связанное с другим заболеванием), затрудненное глотание, отказ от еды у пациентов, которые не могут получать питание энтерально или парентерально	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
4.8.3.	Повторные госпитализации (более трех в течение 12 месяцев) в связи с сопутствующими патологиями, вызывающими функциональные или когнитивные ухудшения	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
4.9.	Иные признаки (при наличии - указать)	/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет
V.	Общее количество положительных ответов ("да")

Инструкция по заполнению Анкеты пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи

1. Для определения наличия или отсутствия у пациента показаний к паллиативной медицинской помощи врач заполняет анкету пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи.

2. По результатам оценки состояния пациента в соответствии с признаками, указанными в столбце 2 анкеты, в столбцах 3 и 4 анкеты отмечается галочкой соответствующий показатель: "да" или нет" в зависимости от наличия/отсутствия признака.

3. В строке V отмечается общее количество положительных ответов ("да").

4. Оценка результата: при наличии более 5 положительных ответов ("да") в анкете пациент признается нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи.

5. К анкете в обязательном порядке прилагается оценка функционального состояния пациента по шкале PPS (приложение 3 к настоящему Положению) и оценка боли у пациента по шкале (приложение 4 к настоящему Положению).

6. В анкетах "Шкала PPS для оценки общей активности больных при паллиативном лечении", "Шкала боли" (приложения 3, 4 к настоящему Положению) отмечается нужная строка.

7. Для целей принятия решения о признании пациента имеющим показания к паллиативной помощи по усмотрению врача и/или врачебной комиссии могут дополнительно использоваться иные шкалы оценки состояния пациента.

8. При наличии от 3 до 5 положительных ответов ("да") в анкете и мнении лечащего врача о наличии у пациента показаний к оказанию паллиативной медицинской помощи решение о наличии показаний к паллиативной медицинской помощи относится к компетенции врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) медицинской организации, в которой пациенту оказывается первичная медико-санитарная (специализированная, в том числе высокотехнологичная) медицинская помощь.