Приложение 5. Примерная форма протокола заседания врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской организации по паллиативной медицинской помощи

Приложение 5
к Положению
об организации оказания
паллиативной
медицинской помощи
взрослому населению
Костромской области

                     ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ПРОТОКОЛА

     ЗАСЕДАНИЯ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ (ПОДКОМИССИИ) МЕДИЦИНСКОЙ

        ОРГАНИЗАЦИИ ПО ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

           Протокол заседания врачебной комиссии (подкомиссии)

_________________________________________________________________________

                (наименование медицинской организации)

N _______                                     "___" _____________ 20__ г.

     Повестка:

     Рассмотрение   вопроса     о     наличии/отсутствии    у    пациента

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. пациента)

показаний к  оказанию  паллиативной  медицинской  помощи  и  условиях  ее

оказания.

1.	в паллиативной помощи	/-\ \-/ нуждается	/-\ \-/ не нуждается
1.1.	в стационарных условиях	/-\ в отделении паллиативной \-/ медицинской помощи медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь
1.2.	в амбулаторных условиях	/-\ в кабинете паллиативной \-/ медицинской помощи /-\ в отделении выездной \-/ патронажной службы
2.	Необходимость в респираторной поддержке	/-\ /-\ \-/ да \-/ нет
3.	Показания к получению специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи	/-\ \-/ есть	/-\ \-/ нет
3.1.	Объем и виды рекомендуемой специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи
3.2.	Условия получения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи	/-\ \-/ амбулаторно	/-\ \-/ стационарно
4.	Показания к обследованию и/или получению лечения (не паллиативной медицинской помощи) в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь	/-\ \-/ есть	/-\ \-/ нет
4.1.	Объем и виды рекомендуемых обследований и лечения
5.	Целесообразность направления в учреждения социальной защиты населения

     Состав комиссии:

Председатель врачебной комиссии (подкомиссии) ___________________________

_________________________________________________________________________

Заместитель председателя врачебной комиссии (подкомиссии)

_________________________________________________________________________

Члены комиссии (подкомиссии) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Секретарь комиссии (подкомиссии) ________________________________________

Врач по паллиативной медицинской помощи, в том числе приглашенный

_________________________________________________________________________

     Слушали:

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

    Рассмотрели материалы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Решения:

     1. Пациент

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. пациента)

     Лечащему врачу

________________________________________________________________________:

                          (Ф.И.О. лечащего врача)

     1.1.1. не позднее  следующего  рабочего  дня после  принятия решения

врачебной  комиссии с учетом согласия пациента (законного  представителя)

проинформировать   его в   доступной   форме с   соблюдением  этических и

моральных норм  о наличии у него (пациента) неизлечимого прогрессирующего

заболевания (состояния) и показаний  к  паллиативной  медицинской  помощи

в  целях эффективного и своевременного избавления от  боли  и  облегчения

других тяжелых проявлений заболевания для улучшения качества его жизни;

     1.1.2.  организовать   дальнейшую   маршрутизацию   пациента в целях

оказания паллиативной  медицинской  помощи  в установленном   порядке   в

соответствии с решением врачебной комиссии.

     2. Решения по иным вопросам: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Особое мнение членов комиссии (при наличии): ____________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии: _____________ ____________________________________

                         (подпись)           (расшифровка подписи)

Члены комиссии:        _____________ ____________________________________

                         (подпись)           (расшифровка подписи)

                       _____________ ____________________________________

                         (подпись)           (расшифровка подписи)

                       _____________ ____________________________________

                         (подпись)           (расшифровка подписи)

Секретарь:             _____________ ____________________________________

                         (подпись)           (расшифровка подписи)

     Приложение:  анкета   пациента,   имеющего  признаки  нуждаемости  в

оказании паллиативной  медицинской  помощи,   с  приложением  заполненных

шкалы PPS для  оценки общей  активности больных при паллиативном лечении,

шкалы боли.