Приложение 4. Примерная форма эпикриза направления на заседание врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской организации по паллиативной медицинской помощи

Приложение 4
к Положению
об организации оказания
паллиативной
медицинской помощи
взрослому населению
Костромской области

                         Примерная форма эпикриза

         направления на заседание врачебной комиссии (подкомиссии)

        медицинской организации по паллиативной медицинской помощи

"___" _____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. пациента)

направляется на врачебную  комиссию (подкомиссию) для определения наличия

показаний для паллиативной  медицинской помощи и/или условий ее оказания,

принятия иных решений (указать):

N п/п	Информация о пациенте
1.	Фамилия, имя, отчество пациента
2.	Дата рождения пациента/возраст
3.	Адрес регистрации
4.	Адрес проживания
5.	Социальный статус (проживание в семье, наличие родственников, имеющих возможность осуществлять уход, и их количество)
6.	Жалобы
7.	Анамнез (в том числе получал ли ранее паллиативную медицинскую помощь)
8.	Объективный статус
9.	Результаты клинико-лабораторных, инструментальных исследований
10.	Иные сведения, необходимые для принятия решения о показаниях к паллиативной медицинской помощи
11.	Основной диагноз
12.	Дата постановки основного диагноза
13.	Ведущий синдром (отметить нужное)	/-\ хронический \-/ болевой синдром /-\ \-/ одышка /-\ \-/ отеки /-\ \-/ слабость /-\ прогрессирование \-/ заболевания /-\ \-/ тошнота /-\ \-/ рвота /-\ \-/ запор /-\ \-/ асцит
14.	Количество баллов по результатам заполнения анкеты пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи
15.	Оценка суицидального риска (высокий, средний, низкий)
16.	Оценка по шкале PPS общей активности больных при паллиативном лечении
17.	Наличие болевого синдрома, степень выраженности (при наличии - оценка в баллах по шкале боли)
18.	Предлагаемая форма оказания паллиативной медицинской помощи с учетом критериев маршрутизации пациента (выбрать нужное):
18.1.	В амбулаторных условиях
18.1.1.	в кабинете паллиативной медицинской помощи
18.1.2.	в отделении выездной патронажной службы
18.2.	В стационарных условиях:
18.2.1.	в отделении паллиативной медицинской помощи медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь

     Приложение:

     Анкета    пациента,    имеющего   признаки  нуждаемости  в  оказании

паллиативной  медицинской помощи, с приложением заполненной шкалы PPS для

оценки общей активности больных при паллиативном лечении, шкалы боли.

______________________________ ___________ ________________________________

   должность лечащего врача      подпись                Ф.И.О.