Приложение 6. Сведения о пациенте, имеющем показания к оказанию паллиативной медицинской помощи

Приложение 6
к Положению
об организации оказания
паллиативной
медицинской помощи
взрослому населению
Костромской области

Сведения о пациенте,
имеющем показания к оказанию паллиативной медицинской помощи

N п/п	Сведения о пациенте
1.	Фамилия, имя, отчество пациента
2.	Дата рождения
3.	Полис обязательного медицинского страхования
4.	Адрес регистрации
5.	Адрес фактического проживания
6.	Административный округ города Костромы, в котором фактически проживает пациент
7.	Наименование, адрес и телефон медицинской организации, в которой пациент признан имеющим показания к паллиативной медицинской помощи
8.	Наименование, адрес и телефон медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, к которой прикреплен пациент
9.	Наличие совместно проживающих взрослых членов семьи или иных лиц, имеющих возможность осуществлять уход за пациентом (с указанием их количества, возраста, степени родства)
10.	Телефон пациента
11.	Телефон родственников, иных лиц, осуществляющих уход за пациентом
12.	Основной диагноз
13.	Дата постановки основного диагноза
14.	Информирован ли пациент о диагнозе	/-\ \-/ да /-\ \-/ нет
15.	Ведущий синдром (отметить нужное)	/-\ хронический \-/ болевой синдром /-\ \-/ одышка /-\ \-/ отеки /-\ \-/ слабость /-\ прогрессирование \-/ заболевания /-\ \-/ тошнота /-\ \-/ рвота /-\ \-/ запор /-\ \-/ асцит /-\ \-/ другое
16.	Необходимость в респираторной поддержке	/-\ \-/ да /-\ \-/ нет
16.1.	Перечень медицинского оборудования, необходимого для оказания паллиативной медицинской помощи на дому	Перечислить:
17.	Информация о назначении наркотических средств и психотропных веществ (дата назначения, наименование наркотических средств и психотропных веществ, дозировка, Ф.И.О., должность, специальность и место работы врача, назначившего НС и ПВ)
18.	Дата признания пациента нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи (в том числе дата проведения врачебной комиссии)
19.	Дата отказа пациента от оказания паллиативной медицинской помощи
20.	Условия оказания паллиативной медицинской помощи:
20.1.	в стационарных условиях	/-\ в отделениях паллиативной \-/ медицинской помощи медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь
20.2.	в амбулаторных условиях	/-\ в кабинете паллиативной \-/ медицинской помощи /-\ в отделении выездной \-/ патронажной службы
21.	Показания к получению специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи	/-\ \-/ есть	/-\ \-/ нет
21.1.	Объем и виды рекомендуемой специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи
21.2.	Условия получения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи	/-\ \-/ амбулаторно	/-\ \-/ стационарно
22.	Показания к обследованию и/или получению лечения (не паллиативной медицинской помощи) в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь	/-\ \-/ есть	/-\ \-/ нет
22.1.	Объем и виды рекомендуемых обследований и лечения
23.	Целесообразность направления в учреждения социальной защиты населения

     Приложение:    копия   заключения  врачебной  комиссии  о  признании

пациента  нуждающимся  в  оказании  паллиативной  медицинской  помощи  (в

случаях,    установленных  пунктом  2.3  Положения  организации  оказания

паллиативной медицинской помощи взрослому населению Костромской области).