Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление администрации Галичского муниципального района Костромской области от 7 марта 2019 г. N 69 "Об утверждении порядка использования бюджетных ассигнований резервного фонда администрации Галичского муниципального района Костромской области"
- Приложение. Порядок использования бюджетных ассигнований резервного фонда администрации Галичского муниципального района Костромской области
- Приложение 3. Акт обследования утраченного имущества граждан, пострадавших в результате
Приложение 3. Акт обследования утраченного имущества граждан, пострадавших в результате
Приложение 3
к Порядку
использования
бюджетных ассигнований
резервного фонда администрации
Галичского муниципального района
|
Согласованно Помощник главы администрации по делам ГО и ЧС __________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество)
"______" _______________ 20__ г. |
Утверждаю Глава администрации Галичского муниципального района _____________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество)
"______" _______________ 20__ г. |
Акт
обследования утраченного имущества граждан,
пострадавших в результате
__________________________________________
Адрес местожительства ___________________________________________________
Ф.И.О. пострадавшего - главы семьи ______________________________________
Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие) _______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение комиссии: имущество утрачено частично/полностью (ненужное
зачеркнуть), сумма финансовой помощи пострадавшему составляет ___________
тысяч рублей.
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
_____________________ ________________________ _____________ ___________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
Члены комиссии:
_____________________ ________________________ _____________ ___________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
_____________________ ________________________ _____________ ___________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
С заключением комиссии и суммой финансовой помощи согласен (согласна)
пострадавший _________________________ ________________ ____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)