Приложение N 1. Заявление о назначении сумм выплат за дополнительный оплачиваемый отпуск гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите населения
Костромской области государственной услуги
по назначению сумм выплат за дополнительный
оплачиваемый отпуск гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие радиационных катастроф,
аварий, ядерных испытаний

                                       В  ОГКУ  "Центр социальных выплат"

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       адрес регистрации: _______________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (область, район, населенный пункт,

                                              улица, дом, квартира)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о назначении сумм выплат за дополнительный оплачиваемый

           отпуск гражданам, подвергшимся воздействию радиации

               вследствие радиационных катастроф, аварий,

                            ядерных испытаний

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________,

серия ___________________________, N ___________________________________,

выдан __________________________________________________________________,

                                (кем, когда)

прошу произвести оплату  дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам,

подвергшимся воздействию   радиации  вследствие  радиационных  катастроф,

аварий, ядерных испытаний, в соответствии с (нужное подчеркнуть):

     - Законом  Российской Федерации от  15  мая  1991  года  N 1244-1 "О

социальной защите  граждан, подвергшихся  воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     - Федеральным законом от  26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной

защите граждан  Российской Федерации,  подвергшихся  воздействию радиации

вследствие  аварии  в  1957  году  на производственном объединении "Маяк"

и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

     - Федеральным законом Российской  Федерации  от  10 января 2002 года

N 2-ФЗ  "О  социальных  гарантиях  гражданам,  подвергшимся радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне";

     -   Постановлением  Верховного  Совета  Российской  Федерации  от 27

декабря 1991  года  N 2123-1 "О распространении  действия  Закона   РСФСР

"О   социальной   защите   граждан,   подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие  катастрофы на Чернобыльской АЭС" на граждан из  подразделений

особого риска" по категории:

________________________________________________________________________.

        (указать категорию лица, имеющего право на получение оплаты

                  дополнительного оплачиваемого отпуска)

     Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     организацию федеральной почтовой связи;

     кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N ___________ филиала N _____________ банка _________________

_______________________________________________ для перечисления выплаты.

      (наименование банковской организации)

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________ (Ф.И.О. законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид: _______________ серия, номер ________________ дата выдачи _____________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ___________________________________________ _______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______________________________________________________ _______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) Дата ____________________ Подпись _____________________

"___" _____________ 20__ г.         Подпись заявителя ___________________

Даю согласие ____________________________________________________________

                         (наименование уполномоченного органа)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона  "О  персональных данных"

на  автоматизированную, а также  без  использования средств автоматизации

обработку моих персональных данных, в целях ____________________________,

а  именно  на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом 3 статьи 3

Федерального   закона  "О  персональных  данных", с представленными  мной

сведениями.

     Настоящее согласие дается на  период  до  истечения  сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых  в  соответствии  с законодательством Российской

Федерации.

     Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может

быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

___________________ __________________________________ __________________

       (дата)        (Фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

    Способ уведомления об окончании предоставления государственной услуги

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления: _______________________

     Дата приема заявления "___" __________________ 20__ года

     Подпись специалиста ____________________________________