Приложение N 1. Заявление о назначении пособия на погребение членам семей или лицам, взявшим на себя организацию похорон граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите населения
Костромской области государственной услуги
по назначению пособия на погребение
членам семей или лицам, взявшим на себя
организацию похорон граждан, погибших
в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС,
умерших вследствие лучевой болезни
и других заболеваний, возникших в связи
с чернобыльской катастрофой, а также умерших
граждан из числа инвалидов вследствие
чернобыльской катастрофы

                                       В  ОГКУ  "Центр социальных выплат"

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       адрес регистрации: _______________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (область, район, населенный пункт,

                                              улица, дом, квартира)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении пособия на погребение членам семей или лицам,

           взявшим на себя организацию похорон граждан, погибших

           в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших

        вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших

       в связи с чернобыльской катастрофой, а также умерших граждан

          из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы

    Я, __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Документ, удостоверяющий личность

                  (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

прошу назначить пособие  на погребение членам семей или лицам, взявшим на

себя  организацию похорон граждан,  погибших  в  результате катастрофы на

Чернобыльской   АЭС,   умерших   вследствие   лучевой   болезни  и других

заболеваний,  возникших  в  связи  с  чернобыльской  катастрофой, а также

умерших граждан из числа  инвалидов   вследствие чернобыльской катастрофы

(нужное подчеркнуть), предусмотренное   Федеральным  законом  от  15  мая

1991 года N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию

радиации вследствие катастрофы  на   Чернобыльской    АЭС",    в    связи

с погребением

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., адрес места жительства (места пребывания) умершего)

     Выплату прошу перечислить через (нужное подчеркнуть):

     организацию федеральной почтовой связи;

     кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N _______ филиала N __________ банка ________________________

    Подтверждаю, что пособие на погребение ______________________________

_____________________________________________________________ не получал.

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

___________________ _____________________________________________________

     (подпись)                             Ф.И.О.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________ _______________________________________________ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) _______________________________________________ (Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ______________________ _______________________________________________ _______________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ___________________________ _______________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия законного представителя или доверенного лица) "___" _____________ 20___ г. __________________ (подпись законного представителя доверенного лица)

__________________ ________________________________ _____________________

      (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

     Даю  согласие  на  обработку   содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их   сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),      использование,

распространение  (в  том  числе  передачу), обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

Заявление принято "____" _______________ 20___ г.    N __________________

Подпись специалиста ______________________