Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ инспекции по охране объектов культурного наследия Костромской области от 9 октября 2017 г. N 120 "Об утверждении административного регламента предоставления инспекцией по охране объектов культурного наследия Костромской области государственной услуги по согласованию проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения или выявленного объекта культурного наследия" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления инспекцией по охране объектов культурного наследия Костромской области государственной услуги по согласованию проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения или выявленного объекта культурного наследия
- Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия
Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления инспекцией по охране
объектов культурного наследия
Костромской области государственной
услуги по согласованию проектной
документации на проведение работ
по сохранению объекта культурного
наследия регионального значения,
выявленного объекта
культурного наследия
Начальнику инспекции по охране объектов
культурного наследия Костромской области
______________________________________________
от ___________________________________________
______________________________________________
(наименование юридического лица с указанием
его организационно-правовой формы или
фамилия, имя, отчество - для физического лица)
______________________________________________
Адрес (местонахождение) заявителя:
______________________________________________
(улица, дом, корпус, строение)
______________________________________________
(республика, область, район, город
______________________________________________
федерального значения, автономная область,
край, индекс)
______________________________________________
(адрес электронной почты)
______________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО СОГЛАСОВАНИЮ ПРОЕКТНОЙ
ДОКУМЕНТАЦИИ НА ПРОВЕДЕНИЕ РАБОТ ПО СОХРАНЕНИЮ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО
НАСЛЕДИЯ РЕГИОНАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ, ВЫЯВЛЕННОГО ОБЪЕКТА
КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ 1
Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по
сохранению объекта культурного наследия регионального значения,
выявленного объекта культурного наследия:
(наименование объекта культурного наследия)
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
(Республика, область, район)
(город)
/---------------------------------------------\ /----\ /----\
улица| | д.| | корп.| |
\---------------------------------------------/ \----/ \----/
Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия регионального значения, выявленного объекта
культурного наследия разработана:
(наименование научно-проектной и (или) проектной документации)
(состав научно-проектной и (или) проектной документации)
Организация - разработчик проектной документации:
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица
(фамилия, имя, отчество физического лица)
Адрес места нахождения организации:
(Республика, область, район)
(город)
/---------------------------------\ /----\ /----\ /----\
улица | | д.| | корп.| | офис| |
\---------------------------------/ \----/ \----/ \----/
/-----------------------------------------\
Сведения о Лицензии на|Регистрационный номер| |
осуществление деятельности по|---------------------+-------------------|
сохранению объекта культурного|Дата выдачи | |
наследия: \-----------------------------------------/
/-----------------------------------------\
Сведения о Задании на|Регистрационный номер| |
проведение работ по сохранению|---------------------+-------------------|
объекта культурного наследия |Дата выдачи | |
\-----------------------------------------/
/-----------------------------------------\
Ответственный представитель: | |
| |
\-----------------------------------------/
(фамилия, имя, отчество)
Контактный телефон: /-----------------------------------------\
(включая код города) | |
\-----------------------------------------/
Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):
/---\ /---\ /---\
| | выдать лично | | направить по почте | | направить
\---/ на руки 2 \---/ \---/ на электронный адрес
Приложение 3:
/---\ проектная документация на проведение работ в 2 экз. на _____ л.,
| | по сохранению объекта культурного наследия электронный носитель
\---/ _____________________
/---\ положительное заключение государственной в 2 экз. на _____ л.,
| | историко-культурной экспертизы проектной электронный носитель
\---/ документации на проведение работ _____________________
по сохранению объекта культурного наследия
/---\ документ, подтверждающий полномочия лица, в 2 экз. на _____ л.
| | подписавшего заявление
\---/
_______________________ _____________ ___________________________________
(Должность) (Подпись) (Ф.И.О. полностью)
М.П.
"___" _______________ 20__ г.
--------------------------------
1 Для юридического лица заполняется на бланке организации и
подписывается руководителем.
2 Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность
гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.
3 Нужное отметить - "V".