Приложение N 4. Заявление гражданских служащих департамента о невозможности выполнить требования Федерального закона от 7 мая 2013 года N 79-ФЗ

Приложение N 4
к порядку
поступления в департамент по труду
и социальной защите населения
Костромской области обращений и
заявлений, являющихся основаниями
для проведения заседаний комиссии
департамента по труду и социальной защите
населения Костромской области по соблюдению
требований к служебному поведению
государственных гражданских служащих
Костромской области и урегулированию
конфликта интересов

ФОРМА

                                       Председателю комиссии департамента

                                       по труду и социальной защите

                                       населения Костромской области по

                                       соблюдению требований к служебному

                                       поведению государственных

                                       гражданских служащих Костромской

                                       области и урегулированию конфликта

                                       интересов

                                       __________________________________

                                               (инициалы, фамилия)

                                       __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии),

                              Заявление

     Сообщаю   Вам,  что  я  не  имею  возможности  выполнить  требования

Федерального  закона  от  7 мая  2013 года  N 79-ФЗ  "О запрете отдельным

категориям  лиц  открывать  и  иметь  счета  (вклады),  хранить  наличные

денежные  средства  и  ценности  в  иностранных  банках, расположенных за

пределами  территории  Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться

иностранными финансовыми инструментами" по причине ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (указывается причина)

________________ __________________ _____________________________________

      (дата)       (подпись лица,           (расшифровка подписи)

                 подавшего обращение)