Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
Костромской области
от "14" мая 2019 г. N 146-а

ФОРМА

                                            В департамент здравоохранения

                                            Костромской области

                                  от ____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                  дата рождения ________________________,

                                  проживающего (ей) по адресу: __________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                                  ИНН ___________________________________

                                  СНИЛС _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

в   соответствии   постановлением  администрации  Костромской  области от

16 апреля  2018 года  N 142-а  "О  порядке  предоставления единовременных

компенсационных  выплат  медицинским  работникам  (врачам,  фельдшерам) в

возрасте  до  50 лет,  являющимся  гражданами  Российской  Федерации,  не

имеющим  неисполненных  финансовых  обязательств  по  договору  о целевом

обучении    (за    исключением  государственных  медицинских  организаций

Костромской  области  с укомплектованностью штата не менее 60 процентов),

прибывшим  (переехавшим)  на  работу  в  сельские населенные пункты, либо

рабочие  поселки,  либо поселки городского типа, либо города с населением

до  50 тыс. человек  и  заключившим  трудовой  договор  с государственной

медицинской  организацией  Костромской области" прошу заключить договор о

предоставлении  мне  единовременной  компенсационной  выплаты  в  размере

одного миллиона рублей (пятисот тысяч рублей) - нужное подчеркнуть.

     Я, ________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

принимаю обязательства:

     исполнять  трудовые  обязанности  в  течение 5 лет со дня заключения

договора  на  должности  в  соответствии с трудовым договором при условии

продления  договора  на  период  неисполнения  трудовой  функции в полном

объеме   (кроме  времени  отдыха,  предусмотренного  статьями 106  и  107

Трудового кодекса Российской Федерации);

     возвратить  в  областной бюджет часть единовременной компенсационной

выплаты,  рассчитанной  пропорционально  неотработанному  периоду  со дня

прекращения    трудового   договора  до  истечения  5-летнего  срока  (за

исключением    случаев  прекращения  трудового  договора  по  основаниям,

предусмотренным  пунктом 8  части первой статьи 77 и пунктами 5 - 7 части

первой  статьи 83  Трудового  кодекса  Российской  Федерации),  а также в

случае  перевода  на  другую  должность  или  поступления  на обучение по

дополнительным профессиональным программам;

     возвратить  в  областной бюджет часть единовременной компенсационной

выплаты,  рассчитанной  пропорционально  неотработанному  периоду  со дня

прекращения  трудового  договора,  в случае увольнения в связи с призывом

на  военную  службу  (в  соответствии  с пунктом 1 части первой статьи 83

Трудового  кодекса  Российской  Федерации)  или  продлить  срок  действия

договора на период неисполнения функциональных обязанностей.

     Прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Способ доставки денежных средств ___________________________________

                                 (почтой или через кредитную организацию)

     Реквизиты для доставки _____________________________________________

                             (адрес, кредитная организация, номер счета)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

даю   согласие   департаменту   здравоохранения   Костромской   области в

соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона  от  27 июля  2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без

использования  средств автоматизации обработку моих персональных данных в

целях получения единовременной компенсационной выплаты.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

__________________     __________________________________________________

    (подпись)                         (расшифровка подписи)

                                          "___" ________________ 20__года