Приложение N 5. Форма заявления, подтверждающего согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Принятие решения о признании молодой семьи
участницей программы "Обеспечение жильем
молодых семей в Буйском муниципальном районе
в 2019 - 2021 годы" государственной программы
Российской Федерации "Обеспечение доступным
и комфортным жильём и коммунальными услугами
граждан Российской Федерации"

Форма заявления,
подтверждающего согласие на обработку персональных данных

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

паспорт __________________________, выдан "___" ______________ ______года

            (серия, номер)                      (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего паспорт)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

даю    согласие   на   обработку   своих   персональных  данных,  которые

включают:  фамилию,  имя,  отчество,  год,  месяц, дату и место рождения,

место  жительства,  паспортные  данные, данные свидетельства о заключении

(расторжении)   брака,  семейном  положении,  иные  персональные  данные,

представляемые  мной  в  целях  участия  в  программе "Обеспечение жильем

молодых   семей  в  Буйском  муниципальном  районе  на  2019 - 2021 годы"

государственной  программы  Российской Федерации "Обеспечение доступным и

комфортным  жильём  и коммунальными услугами граждан Российской Федерации

и  получения  социальной  выплаты  на  приобретение  жилого помещения или

создание    объекта  индивидуального  жилищного  строительства,  а  также

персональных данных несовершеннолетних членов моей семьи:

1. ______________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., родственные отношения)

2. ______________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., родственные отношения)

3. _____________________________________________________________________.

                     (Ф.И.О., родственные отношения)

     Обработка  моих  персональных данных включает в себя систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

обезличивание,  блокирование,  распространение  (в  том  числе передачу),

уничтожение.  Обработка  персональных  данных  может осуществляться как с

использованием, так и без использования средств автоматизации.

     Передача  персональных  данных государственному заказчику Программы,

координатору    программы    "Обеспечение    жильем    молодых  семей  на

2019 - 2021 годы",  исполнителям  программных  мероприятий разрешается на

период  участия  моей  семьи  в Программе до момента получения социальной

выплаты    на    приобретение   жилого  помещения  или  создание  объекта

индивидуального  жилищного  строительства.  Согласие  может быть отозвано

мною в любое время на основании моего письменного заявления.

_________________  ____________________    ______________________

     (дата)              (подпись)              (расшифровка)