Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
Костромской области
от "27" мая 2019 г. N 179

ФОРМА

(Бланк организации)                                Директору департамента

с исходящими реквизитами документа         государственного регулирования

(дата, исх. номер)                      цен и тарифов Костромской области

                                        _________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            на предоставление из областного бюджета субсидии

        на возмещение недополученных доходов в связи с оказанием

             услуг по реализации сжиженного газа населению

               Костромской области по регулируемым ценам

                    за ________________ 20__ года

                            (месяц)

     Прошу  предоставить субсидию на возмещение недополученных доходов от

покупки  сжиженного  углеводородного  газа  по  биржевой цене, которая не

подлежит государственному регулированию

_________________________________________________________________________

                  (наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

                    (адрес, контактный телефон)

на возмещение недополученных доходов за период с "___" __________________

20__ года по "____" ________________ 20__ года.

     Субсидию прошу перечислять на расчетный счет:

_________________________________________________________________________

       (банковские реквизиты для перечисления денежных средств)

     Приложение:  документы,  указанные в пункте 7 порядка предоставления

субсидий  из областного бюджета газоснабжающим организациям на возмещение

недополученных    доходов   в  связи  с  оказанием  услуг  по  реализации

сжиженного  газа  населению  Костромской  области по регулируемым ценам в

2018 - 2020 годах.

Руководитель ________________ (_______________________________)

                (подпись)          (Фамилия, имя, отчество)

М.П. (при наличии)

Главный бухгалтер ________________ (_______________________________)

                     (подпись)         (Фамилия, имя, отчество)