Приложение N 1. Заявление о назначении гражданам, эвакуированным из зоны отчуждения и переселенным (переселяемым) из зоны отселения, единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства, компенсации стоимости проезда, а также расходов по перевозке имущества

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите
населения Костромской области
государственной услуги по назначению
гражданам, эвакуированным из зоны
отчуждения и переселенным
(переселяемым) из зоны отселения,
единовременного пособия в связи
с переездом на новое место жительства,
компенсации стоимости проезда,
а также расходов по перевозке имущества

                                         В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     адрес регистрации: _________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                      (область, район, населенный пункт,

                                             улица, дом, квартира)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     тел. _______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о назначении гражданам, эвакуированным из зоны отчуждения

             и переселенным (переселяемым) из зоны отселения,

                единовременного пособия в связи с переездом

         на новое место жительства, компенсации стоимости проезда,

                  а также расходов по перевозке имущества

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________,

серия _______, N ____________, выдан ____________________________________

________________________________________________________________________,

                               (кем, когда)

прошу назначить единовременное пособие в связи с переездом на новое место

жительства на каждого  переселяющегося члена семьи, компенсацию стоимости

проезда, а также расходов по перевозке имущества, предусмотренные пунктом

5 статьи  17 Закона  Российской  Федерации  от  15 мая 1991 года N 1244-1

"О социальной  защите   граждан,   подвергшихся   воздействию    радиации

вследствие катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС",  статьей  10 Федерального

закона от 26 ноября 1998 года  N  175-ФЗ  "О  социальной  защите  граждан

Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии

в   1957   году   на  производственном  объединении  "Маяк"   и   сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча"

                           (нужное подчеркнуть).

     Сведения о составе семьи по месту жительства в зоне отчуждения (зоне

отселения) до переселения и адресе прежнего места жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     организацию федеральной почтовой связи;

     кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N ___________ филиала N ____________ банка __________________

_______________________________________________ для перечисления выплаты.

      (наименование банковской организации)

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________ (Ф.И.О. законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид: ________ серия, номер ___________________ дата выдачи _________________ _______________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ___________________________________________ _______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) Дата ____________________ Подпись __________________

"___" _____________ 20__ года       Подпись заявителя ___________________

     Даю согласие _______________________________________________________

                           (наименование уполномоченного органа)

в  соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных  данных"

на автоматизированную, а  также без использования  средств  автоматизации

обработку моих персональных данных в целях _____________________________,

а  именно  на  совершение  действий,  предусмотренных пунктом 3  статьи 3

Федерального   закона  "О  персональных  данных", с представленными  мной

сведениями.

     Настоящее согласие дается на  период  до  истечения  сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии с  законодательством   Российской

Федерации.

     Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может

быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

_________________ __________________________________ ____________________

     (дата)         (Фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

     Способ уведомления об   окончании   предоставления   государственной

услуги

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: _______________________

Дата приема заявления "___" _____________ 20__ года

Подпись специалиста ____________________