Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите
населения Костромской области
государственной услуги по назначению
гражданам, эвакуированным из зоны
отчуждения и переселенным
(переселяемым) из зоны отселения,
единовременного пособия в связи
с переездом на новое место жительства,
компенсации стоимости проезда,
а также расходов по перевозке имущества

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                     (адрес)

                               РАСПИСКА

                        в получении документов

Ф.И.О. __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

город ________________________ улица ___________________________________,

дом __________________________, квартира N _____________________________.

     Перечень представленных документов:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Дата получения документов _________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление:

_______________________________________________________ _________________

                                                            (подпись)