Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
администрации
Солигаличского
муниципального района
Костромской области
от 20.05.2019 г. N 408

Приложение 4
к Административному регламенту
исполнения администрацией
Солигаличского муниципального района
Костромской области муниципальной
Функции по осуществлению земельного
Контроля путем проведения плановых
и внеплановых проверок

                                [герб]

                         Российская Федерация

                          Костромская область

          АДМИНИСТРАЦИЯ СОЛИГАЛИЧСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

                           АКТ ПРОВЕРКИ N __________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                                 (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена _________________________________________________ проверка

                (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

   гражданина, наименовании органа государственной власти, наименование

                        органа местного самоуправления)

Дата и время проведения проверки:

"______"__________20__г. с__час.___мин. до___час.___мин.

Продолжительность ____________

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                            (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилии, инициалы, подпись гражданина, подпись

        руководителя или уполномоченного представителя органа

              государственной власти, органа местного

                      самоуправления, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  должность

должностного  лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае

привлечения  к  участию  в  проверке  экспертов,  экспертных  организаций

указываются    фамилии,   имена,  отчества  (последнее  -  при  наличии),

должности    экспертов    и/или  наименования  экспертных  организаций  с

указанием  реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа

                по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), присутствовавших

               при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки выявлены:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения  предписаний  органов муниципального контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

__________________________ ______________________________________________

  (подпись проверяющего)     (подпись гражданина, подпись руководителя

                              или уполномоченного представителя органа

                               государственной власти, органа местного

                                          самоуправления)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

      гражданина, руководителя или уполномоченного представителя

    органа государственной власти, органа местного самоуправления

"__" __________ 20__ г. ______________________

                             (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _______________________

                                                         (подпись)