Приложение N 3. Акт обследования утраченного имущества граждан, пострадавших в результате

Приложение N 3
к Порядку
использования бюджетных
ассигнований резервного
фонда администрации
Чухломского муниципального
района Костромской области

Согласованно Уполномоченный по делам ГО и ЧС администрации Чухломского муниципального района Костромской области _____________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество) "______" _______________ 20__ г.

Утверждаю Глава администрации Чухломского муниципального района Костромской области _____________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество) "______" _______________ 20__ г.

                                Акт

             обследования утраченного имущества граждан,

                      пострадавших в результате

            __________________________________________

Адрес местожительства ___________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего - главы семьи ______________________________________

_________________________________________________________________________

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение  комиссии: имущество  утрачено  частично/полностью   (ненужное

зачеркнуть), сумма финансовой помощи пострадавшему составляет _____ тысяч

рублей.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_____________________ ________________________ _____________ ____________

    (должность)        (фамилия, имя, отчество)  (подпись)     (дата)

Члены комиссии:

_____________________ ________________________ _____________ ____________

    (должность)        (фамилия, имя, отчество)  (подпись)     (дата)

_____________________ ________________________ _____________ ____________

    (должность)        (фамилия, имя, отчество)  (подпись)     (дата)

С заключением комиссии и суммой  финансовой  помощи  согласен  (согласна)

пострадавший _________________________ ________________ ____________

              (фамилия, имя, отчество)    (подпись)        (дата)