Приложение N 2. Акт обследования поврежденного объекта

Приложение N 2
к Порядку
использования бюджетных
ассигнований резервного
фонда администрации
Чухломского муниципального
района Костромской области

Согласованно Уполномоченный по делам ГО и ЧС администрации Чухломского муниципального района Костромской области _____________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество) "______" _______________ 20__ г.

Утверждаю Глава администрации Чухломского муниципального района Костромской области _____________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество) "______" _______________ 20__ г.

                              Акт

             обследования поврежденного объекта

в результате ____________________________________________________________

                                (наименование, дата)

в _______________________________________________________________________

                                   (адрес объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

Балансодержатель (собственник) объекта
Год постройки объекта
Балансовая стоимость объекта
Остаточная стоимость объекта
Степень повреждения
Сумма ущерба
Страховое возмещение
Габариты объекта

Характеристика объекта по конструктивным элементам ______________________

Характеристика повреждений по конструктивным элементам __________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_____________________ ________________________ _____________ ____________

     (должность)       (фамилия, имя, отчество)  (подпись)      (дата)

Члены комиссии:

Руководитель БТИ ________________________ _____________ ___________

                 (фамилия, имя, отчество)   (подпись)     (дата)

Руководитель

страхового органа ________________________ _____________ ___________

                  (фамилия, имя, отчество)    (подпись)     (дата)

_____________________ ________________________ _____________ ___________

     (должность)      (фамилия, имя, отчество)    (подпись)    (дата)

_____________________ ________________________ _____________ ___________

     (должность)      (фамилия, имя, отчество)   (подпись)    (дата)

"_____" _____________ 20__ г.

Согласованно Уполномоченный по делам ГО и ЧС администрации Чухломского муниципального района Костромской области _____________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество) "______" _______________ 20__ г.

Утверждаю Глава администрации Чухломского муниципального района Костромской области _____________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество)

                               Акт

            обследования частного жилого помещения,

                 поврежденного в результате

          __________________________________________

Адрес местожительства ___________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего (собственника жилья) _______________________________

_________________________________________________________________________

Количество членов семьи, проживающих совместно с пострадавшим ___________

Жилое помещение (квартира, дом), площадью ________ кв. м, имеет следующие

повреждения: ____________________________________________________________

Заключение комиссии: размер единовременной материальной помощи

пострадавшему составляет ____________ тысяч рублей.

Комиссия в составе: Председатель комиссии:

_____________________ ________________________ _____________ ___________

     (должность)       (фамилия, имя, отчество)   (подпись)     (дата)

Члены комиссии:

_____________________ ________________________ _____________ ___________

     (должность)       (фамилия, имя, отчество)   (подпись)     (дата)

_____________________ ________________________ _____________ ___________

     (должность)       (фамилия, имя, отчество)   (подпись)     (дата)

С заключением комиссии и суммой единовременной материальной помощи

согласен (согласна) собственник жилого помещения:

________________________ _____________ ___________

(фамилия, имя, отчество)   (подпись)     (дата)