Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления администрацией
Чухломского муниципального района
Костромской области муниципальной
услуги по предоставлению в собственность
или аренду земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности,
и земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена,
на которых расположены здания, сооружения

ФОРМА

(заявитель - гражданин)

                                 Главе администрации Чухломского

                                 муниципального района Костромской

                                 области _______________________________

                                 _______________________________________

                                 от (ФИО)______________________________,

                                 проживающего по адресу _________________

                                 _______________________________________

                                 документ, удостоверяющий личность,

                                 _______________________________________

                                        (номер, кем и когда выдан)

                                 _______________________________________

                                 адрес электронной почты _______________

                                 _______________________________________

                                 тел. __________________________________

(заявитель - юридическое лицо/

индивидуальный предприниматель)

                                 Главе администрации Чухломского

                                 муниципального района

                                 Костромской области ____________________

                                 ________________________________________

                                 от______________________________________

                                 ________________________________________

                                    (наименование юридического лица/ФИО

                                      индивидуального предпринимателя)

                                 ИНН ____________________________________

                                 ОГРН ___________________________________

                                 находящегося по адресу:_________________

                                 ________________________________________

                                 в лице _________________________________

                                 ________________________________________

                                       (ФИО и должность представителя

                                              юридического лица)

                                 действующего на основании ______________

                                 адрес электронной почты ________________

                                 тел.____________________________________

                              Заявление

     Прошу предоставить земельный участок, расположенный по адресу ______

________________________________________________________________________,

           (указывается район (городской округ), сельское

                      поселение, улица, дом, литер)

с кадастровым номером 44:____:__________:_________, площадью _____ кв. м,

в (вид права) __________________________________________________________,

сроком (в случае предоставления земельного участка в аренду) ___________,

для использования в целях ______________________________________________,

     реквизиты    решения    об  утверждении  документа  территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в  случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом ___________________

_________________________________________________________________________

     реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного   участка  в  случае,  если  испрашиваемый  земельный  участок

образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения ___

_________________________________________________________________________

     реквизиты  решения об изъятии земельного участка для государственных

или  муниципальных  нужд в случае, если земельный участок предоставляется

взамен    земельного    участка,    изымаемого  для  государственных  или

муниципальных нужд ______________________________________________________

     Заявителю    известно,   что  в  соответствии  с  пп. 4  п. 1  ст. 6

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"

администрация   Чухломского  муниципального  района  Костромской  области

осуществляет  обработку персональных данных субъекта персональных данных,

указанных  в  заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления

муниципальной услуги.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

     Способ    получения    документов,    сопровождающих  предоставление

муниципальной услуги: ___________________________________________________

     Способ предоставления результата рассмотрения заявления: ___________

________________ ______________________ "___" ________ 20__ г.

    (подпись          (расшифровка

   заявителя)           подписи)