Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 20 февраля 2017 г. - Постановление администрации Галичского муниципального района Костромской области от 20 февраля 2017 г. N 36

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод
объектов в эксплуатацию"
(с изменениями от 20 февраля 2017 г.)

                                  Руководителю (наименование ОМСУ)

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  (Ф.И.О     заявителя     (представителя

                                  заявителя)   физического   лица    либо

                                  наименование  заявителя  (представителя

                                  заявителя)

                                  юридического лица)

                                  Адрес

                                  _______________________________________

                                  (адрес проживания для физического  лица

                                  либо адрес

                                  _______________________________________

                                  местонахождения для юридического лица)

                                  Телефон (факс)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Паспортные     данные         (для физ.

                                  лица) _________________________________

                                  _______________________________________

                                    (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  Реквизиты  документа,   подтверждающего

                                  полномочия

                                  представителя _________________________

                                  (заполняется   в    случае    обращения

                                           представителя заявителя)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Застройщик ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (Ф.И.О. физического лица, полное наименование юридического лица)

проживающий (находящийся) по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

                      (почтовый индекс и адрес)

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию __________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

               в соответствии с проектной документацией)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

                                               (почтовый индекс и полный

_________________________________________________________________________

   адрес с указанием субъекта Российской Федерации, административного

_________________________________________________________________________

                    района и т.д. или строительный адрес)

_________________________________________________________________________

________________________ __________________ _____________________________

      (должность)           (подпись)          (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20___ г.

                 Согласие на обработку персональных данных

_________________________________________________________________________

                            (для физических лиц)

     Даю    согласие    оператору  персональных  данных  -  администрации

Галичского  муниципального  района Костромской области (юридический адрес

-    157200,  Костромская  обл.,  г. Галич,  пл.  Революции,  д. 23а)  на

обработку моих персональных данных с целью оформления документов.

     Действия   с  моими  персональными  данными  включают  в  себя  сбор

персональных  данных,  запись, их накопление, систематизацию и хранение в

администрации  Костромского муниципального района Костромской области, их

уточнение  (обновление,  изменение) при необходимости в случае повторного

обращения  в администрацию Костромского муниципального района Костромской

области, использование для подготовки документов, удаление, уничтожение.

     Согласие  распространяется  на  следующую  информацию:  мои фамилия,

имя,  отчество,  год,  месяц,  день  рождения,  адрес, паспортные данные,

телефон, электронная почта.

     Способ    обработки    данных    смешанный:    автоматизированная  и

неавтоматизированная.

     Согласие  действует  на  период  10 лет.  Досрочная  обработка  моих

персональных    данных    может  быть  прекращена  по  моему  письменному

заявлению,   содержание  которого  определяется  Федеральным  законом  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Источник получения персональных данных: ____________________________

_________________________________________________________________________

                         (ФИО заявителя, адрес)

____________________________________ ____________________________________

             (подпись)                      (фамилия, инициалы)

"__" _________ 20____ г.