Приложение 2. Форма заявления получателя услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о времени и
месте театральных представлений, филармонических
и эстрадных концертов и гастрольных мероприятий
театров и филармоний, анонсы данных мероприятий"

Форма заявления получателя услуги

                                     Руководителю _______________________

                                     ____________________________________

                                              (инициалы, фамилия)

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     ____________________________________

                                          (адрес проживания, телефон)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить информацию о проведении ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Способ направления результата/ответа

(указать  нужное: лично,  уполномоченному  лицу,  почтовым  отправлением,

многофункциональный центр) _______________________________________

1) (если в  поле "Способ  направления  результата/ответа" выбран  вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ _________________________

серия ________ N ______________ Дата выдачи _____________________________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ (если

в поле "Способ  направления  результата/ответа" выбран  вариант "почтовым

отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

           (дата)                           (подпись заявителя)

"____" ________________ г.                         ______________________

 (дата подачи заявления)                             (подпись заявителя)