Приложение N 7. Форма направления в государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Амурский областной онкологический диспансер"

Приложение N 7
к приказу Министерства
здравоохранения
Амурской области
от 16 июня 2015 г. N 637

Форма направления
в государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Амурский областной онкологический диспансер"

______________________________________

(наименование медицинской организации,

 направившей пациента в ГАУЗ АО "АООД"

Направление
в ГАУЗ АО "АООД"

     Адрес: Амурская область, г. Благовещенск, ул. Октябрьская, 110

1. Ф.И.О. пациента: ____________________________________________________

2. Направляется к врачу:

      Ф.И.О.: _______________________

Специальность: ______________________

3. Явиться: "__" ___________ 201___ г. в ___ час. мин. Кабинет N _______

________________________________________________________________________

4. Пол пациента: __________

5. Дата рождения: _________________

6. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

Серия: ___________ Номер: _____________

7. Адрес постоянного места жительства (согласно прописке):

________________________________________________________________________

8. Телефон: ______________

9. Полис ОМС:

Серия: ____________ Номер: _____________

10. Страховая медицинская организация: _________________________________

11. Социальный статус: ______________________

12. Категория льготности: ______________________

13. Место работы: _________________________________

________________________________________________________________________

Направлен: "__" ____________ 201__ г.

Направивший врач (Ф.И.О.): _____________________________________________

Причина направления: _______________________________

Диагноз: [шифр] - ________________________________

               Обязательный клинический минимум обследований:

Наименование обследования                              Дата обследования

__________________________                             _________________

Лечащий врач           _____________              /______________/ М.П.

(подпись)                   (Ф.И.О.)

Заведующий отделением ______________              /_____________/ М.П.

(подпись)                    (Ф.И.О.)

    В  случае  несовпадения дат обследований, указанных в направлении, с

реальными    датами,    указанными   в  обязательно  прилагаемых  копиях

медицинских  документов, подтверждающих  факт  прохождения обследований,

данное   обстоятельство  будет  расцениваться  как  дефект  медицинского

учреждения.