Приложение N 5. Маршрутный лист пациента

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Амурской области
от 16 июня 2015 г. N 637

Штамп медицинской организации

МАРШРУТНЫЙ ЛИСТ ПАЦИЕНТА N ____

дата открытия (выдачи) ________

Ф.И.О., возраст пациента

_______________________________

Адрес

_______________________________

Номер амбулаторной карты:______

МКБ ____________

Полис ______________

Ф.И.О. направившего специалиста

_______________________________

N	Наименование услуги (согласно Приложению N 3 к настоящему Приказу)	Дата/время	Место проведения (кабинет, направление в другую медицинскую организацию)	Ф.И.О. врача, проводящего исследование	Отметка о проведении услуги (дата, подпись врача)

Обязательно строгое соблюдение назначенного времени исследований.

Дата/время планируемой явки на заключительную консультацию __________

201___ г.

(в случае неявки в назначенный срок необходимо связаться с пациентом

для выяснения причин)

Дата фактической явки на заключительную консультацию ________________

201___ г.

Установленный диагноз

_____________________________________________________

На основании данных (указать)

_____________________________________________________

Результат

_____________________________________________________________________

(направление  в  специализированную медицинскую организацию Амурской

области (куда, цель: лечение, дообследование) или продолжение лечения

в  медицинской  организации Амурской области первого уровня по месту

жительства пациента)

Ф.И.О. специалиста, ответственного за маршрутизацию

________________________________________

Должность ______________________________

Дата ____________________________ подпись

По  завершении  маршрутизации  Маршрутный  лист должен быть вклеен в

амбулаторную карту пациента.