Приложение 2. Заявление о регистрации заявления о проведении общественной экологической экспертизы

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                            _____________________________________________

                            (Наименование органа местного самоуправления)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                      (Наименование заявителя,

                                  его почтовый адрес, телефон, факс)

                                 Заявление

                          о регистрации заявления

             о проведении общественной экологической экспертизы

В соответствии со статьей 23  Федерального закона от 23.11.1995 N 174-ФЗ

"Об  экологической  экспертизе"   прошу  зарегистрировать  заявление  о

проведении общественной экологической экспертизы.

Наименование общественной организации (объединения): ____________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес и фактический адрес (место нахождения): _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные   о   заявителе,   которые   потребуются  в  случае   направления

межведомственного запроса:

1. ИНН: ___________________ 2. ОГРН: _______________________

3. Дата государственной регистрации: ____________________________________

В лице __________________________________________________________________

                  (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

паспорт серии ___________ N ___________ код подразделения _______________

_________________________________________________________________________

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _____________ 20___ г. _______________________________________

                                           (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                         (полностью место постоянного проживания)

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

действующий от имени юридического лица:

без доверенности ________________________________________________________

                  (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

                   юридического лица без доверенности в силу закона или

                               учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _______________________________

                                             (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ___________ 20___ г., N в реестре __________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа)

Сведения о заявителе и объекте общественной экологической экспертизы:

1. Виды деятельности, предусмотренные уставом: __________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование объекта общественной экологической экспертизы: __________

_________________________________________________________________________

3. Срок проведения экспертизы: с "__" _____ 20__ г. по "__" _____ 20__ г.

4. Состав экспертной комиссии: __________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. полностью)

     Приложения (обязательные):

     1) Копия устава общественной организации (объединения).

     2)  Копия  документа,  удостоверяющего  личность  заявителя  или его

представителя.

     3)  Копия  документа,  удостоверяющего  права (полномочия) заявителя

или его представителя.

     Приложение,  которое  заявитель  вправе  представить  по собственной

инициативе:

- выписка из Единого государственного реестра юридических лиц.

     Способ направления результата/ответа

     (указать    нужное:    лично,    уполномоченному    лицу,   почтовым

отправлением,  многофункциональный  центр) ______________________________

_________________________________________________________________________

1) (если  в  поле "Способ направления результата/ответа"  выбран вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ _________________________

серия ________ N ______________ Дата выдачи _____________________________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ (если

в поле "Способ  направления  результата/ответа" выбран вариант "почтовым

отправлением": __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

О принятом решении прошу предварительно сообщить по электронной почте ___

______________________________ или по телефону __________________________

"____" ________________ 20___ г.  _______________________________________

            (дата)                     (подпись заявителя, печать)