Приложение N 5. Разрешение на уничтожение или повреждение зеленых (лесных) насаждений

Приложение N 5
к решению
Ивановского сельского Совета
народных депутатов Ивановского
района Амурской области
от 28 января 2015 г. N 71

                       РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

             АДМИНИСТРАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

                     ИВАНОВСКОГО СЕЛЬСОВЕТА

                           РАЗРЕШЕНИЕ

                 на уничтожение или повреждение

              зеленых (лесных) насаждений N ______

"__" _____________ 20_ г.                                     с. Ивановка

Выдано

_________________________________________________________________________

               (организация, Ф.И.О., должность, адрес)

_________________________________________________________________________

Вид и место проведения работ

_________________________________________________________________________

           (строительство, реконструкция, ремонт, обрезка)

_________________________________________________________________________

Основание

_________________________________________________________________________

      (акт обследования, номер и дата платежного документа и др.)

_________________________________________________________________________

Разрешается

_________________________________________________________________________

         (вид и количество зеленых (лесных) насаждений, способ

_________________________________________________________________________

                   уничтожения или повреждения)

_________________________________________________________________________

Ответственный за производство работ

_________________________________________________________________________

                        (должность, Ф.И.О.)

Разрешение получил (а)

_________________________________________________________________________

                (доверенность, должность, организация,

_________________________________________________________________________

                       подпись, Ф.И.О., телефон)

Разрешение действительно

_________________________________________________________________________

Примечание ______________________________________________________________

Действительно с "__" ______________ 20__ г. по "__" _____________ 20__ г.

Глава администрации

Ивановского сельсовета                                    В.В. Ольшевская