Приложение

Приложение
к изменениям,
вносимым в постановление Правительства
Амурской области от 05.06.2008 N 126

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки многодетной семье, нуждающейся в социальной поддержке

              Начальнику управления социальной защиты населения

по ______________________________________________________________________

                              (город, район)

от ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                         (год рождения заявителя)

_________________________ серия ___ номер ______ дата выдачи ____________

(документ,удостоверяющий

        личность)                      кем выдан ________________________

_________________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

            регистрации по месту жительства / месту пребывания

_________________________________________________________________________

                            фактического проживания

Номер пенсионного страхового свидетельства ______________________________

    Прошу предоставлять моей семье следующие меры социальной поддержки  в

соответствии с Законом Амурской области от 19.01.2005 N 408-ОЗ  "О  мерах

социальной поддержки многодетных семей":

   ежемесячную социальную выплату на оплату коммунальных  услуг  в  жилом

помещении, находящемся но адресу: ______________________________________;

   освобождение от платы за лекарства, приобретаемые по рецептам  врачей,

для детей в возрасте до 6 лет;

   освобождение от платы  за   проезд   на   пассажирском   автомобильном

транспорте общего пользования;

   освобождение от платы за питание для обучающихся в общеобразовательных

организациях;

   ежегодную денежную выплату на приобретение комплекта детской одежды  и

(или) обуви.

   Состав семьи _______ чел.

   Сведения о доходах семьи за 3 месяца, предшествующие месяцу обращения:

Степень родства с заявителем	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид дохода	Размер дохода	Льготный статус (при наличии)

Сведения о жилом помещении

1. Вид жилищного фонда (государственный, муниципальный, частный)
2. Реквизиты документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением
3. Общая площадь жилого помещения
4. Жилая площадь _________	5. Количество комнат ___________
6. Этаж ______, общее кол-во этажей __________	7. Лифт (да/нет)
8. Жилищные условия (благоустроенное, частично благоустроенное, неблагоустроенное)	9. Отопление (централизованное, автономное, печное)
10. Горячее водоснабжение (да/нет)	11. Холодное водоснабжение (да/нет)
12. Газоснабжение (да/нет)	13. Наличие электроплиты (да/нет)
14. Мусоропровод (да/нет)	15. Наличие печного отопления (да/нет)
16. Канализация (да/нет)

   Дополнительная информация ____________________________________________

   Обязуюсь  незамедлительно   извещать   управление   социальной  защиты

населения:

   1) о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера ежемесячной

социальной выплаты (изменение состава семьи, площади  занимаемого  жилого

помещения, места жительства,  перечня  потребляемых  жилищно-коммунальных

услуг и т.п.);

   2) о наступлении обстоятельств,  влекущих  прекращение  предоставления

мер   социальной    поддержки    (прекращение    ребенком    обучения   в

общеобразовательной организации, изменение состава семьи, выезд  семьи на

постоянное место жительства за пределы территории обслуживания  ГКУ-УСЗН,

утрата гражданства Российской Федерации, лишение прав в отношении  детей,

прекращение осуществления воспитания детей и т.п.)

   Прошу выплачивать денежные выплаты через:

почтовое отделение N __________________________

банк ____________________________________________________________________

   (наименование и реквизиты кредитного учреждения, номер лицевого счета)

   Обязуюсь при закрытии (изменении) лицевого  счета  известить  об  этом

управление социальной защиты населения в трехдневный срок

К заявлению     1. ______________________________________________________

прилагаю        2. ______________________________________________________

Следующие       3. ______________________________________________________

документы       4. ______________________________________________________

                5. ______________________________________________________

   Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении

персональных данных

   Дата подачи заявления _________________ Подпись _____________

   Сведения,  указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

   Регистрационный номер заявления ______ Дата приема заявления _________

   Подпись специалиста __________________

_________________________________________________________________________

                           Расписка-уведомление

   Регистрационный номер заявления ______ Дата приема заявления _________

   Подпись специалиста __________________