Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                ФОРМА

                       ЗАЯВЛЕНИЯ ПОЛУЧАТЕЛЯ УСЛУГИ

                                       Руководителю _____________________

                                       __________________________________

                                              (инициалы, фамилия)

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       __________________________________

                                           (адрес проживания, телефон)

                               Заявление

Прошу предоставить информацию о проведении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Способ направления результата/ответа

     (указать    нужное:    лично,    уполномоченному    лицу,   почтовым

отправлением, многофункциональный центр)

_________________________________________________________________________

     1)  (если    в  поле  "Способ  направления результата/ответа" выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ _________________________

серия ________ N ______________ Дата выдачи _____________________________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г.            ____________________________

           (дата)                                (подпись заявителя)

"____" ________________ ______ г.            ____________________________

    (дата подачи заявления)                      (подпись заявителя)