Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                Главе Тамбовского района

                                от ______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                _________________________________________

                                    (наименование юридического лица)

                                _________________________________________

                                          (адрес, телефон)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                               Заявление

     Прошу    прекратить  право  постоянного  (бессрочного)  пользования,

пожизненного  наследуемого  владения  земельным  участком  с  кадастровым

номером __________________ местоположение: ______________________________

________________________________________________________________________,

                         (адрес, местонахождение)

предоставленного на основании постановления ____________________________,

площадью ________________________ кв м.

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата: "__" _________ ___ года                 Подпись: __________________

Способ направления результата/ответа

     (указать    нужное:    лично,    уполномоченному    лицу,   почтовым

отправлением, многофункциональный центр) ________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ _________________________

серия ________ N ______________ Дата выдачи _____________________________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый  адрес,  по  которому  необходимо направить результат \

ответ  (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант

"почтовым отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _________ ______ г.                 ______________________________

        (дата)                              (подпись заявителя; печать -

                                                для юридических лиц)