Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельных участков

Приложение N 2
к Положению

                                    Председателю районной комиссии по

                                    Правилам землепользования и застройки

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    Ф.И.О. заявителя, наименование

                                    юридического лица,

                                    _____________________________________

                                          адрес, контактные телефоны)

                            Заявление

          О предоставлении разрешения на условно разрешенный

                 вид использования земельных участков

 От _____________________________________________________________________

       (физического лица, индивидуального предпринимателя, наименование

                              юридического лица)

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Адрес заявителя _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (место регистрации физического лица, адрес фактического проживания,

                        контактный телефон)

   Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования

земельного   участка,   принадлежащего   (предоставленного)    на   праве

_________________________________________________________________________

 (указать вид разрешенного использования земельного  участка, вид права,

_________________________________________________________________________

              номер и дату правоустанавливающего документа)

или объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать наименование объекта капитального строительства)

принадлежащего на праве _________________________________________________

        (указать вид права, номер и дату правоустанавливающего документа)

_________________________________________________________________________

находящегося в квартале N _______ с кадастровым номером _________________

в территориальной зоне __________________________________________________

                         (указать территориальную зону в соответствии

                           с Правилами землепользования и застройки)

для размещения __________________________________________________________

                   (указать испрашиваемый условно разрешенный вид

_________________________________________________________________________

использования земельного участка или объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

    согласно перечню для соответствующей территориальной зоны по ПЗЗ).

     Приложения (обязательные):

     1.    Материалы    (градостроительная   проработка)  по  обоснованию

предоставления   разрешения  на  условно  разрешенный  вид  использования

земельного участка, включающие:

     -  схему  планируемой  застройки  земельного  участка, выполненную с

учетом  окружающей  застройки, с указанием мест расположения существующих

и  намечаемых  объектов и описанием их характеристик (назначение объекта,

общая  площадь  участка,  площадь  застройки,  площадь  благоустройства и

озеленения,  общая площадь здания, этажность, места стоянок автомобилей и

так  далее).  В  случае  возможного негативного воздействия на окружающую

среду  проработка  выполняется  в границах территории, подверженной риску

этого негативного воздействия;

     -   информацию  о  планируемых  объемах  ресурсов,  необходимых  для

функционирования    объекта    (численность    работающих,   грузооборот,

потребность    в  подъездных  железнодорожных  путях,  энергообеспечение,

водоснабжение,    теплоснабжение    и   т.д.),  о  предполагаемом  уровне

воздействия  на  окружающую  среду  (СЗЗ,  объем  и  характер  выбросов в

атмосферу,  количество  отходов  производства  и  степень  их вредности -

применительно к объектам производственного назначения).

     2.  Копия документа, удостоверяющего личность (для физического лица,

индивидуального предпринимателя).

     3.    Копия   доверенности  представителя  (в  случае  обращения  по

доверенности).

     4.    Перечень    правообладателей   смежных  земельных  участков  и

правообладателей  объектов  капитального  строительства,  находящихся  на

смежных земельных участках.

   Дата ________________          Подпись _____________________________