Приложение N 3. Заявление на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 3
к Положению

                                    Председателю районной комиссии по

                                    Правилам землепользования и застройки

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    Ф.И.О. заявителя, наименование

                                    юридического лица,

                                    _____________________________________

                                         адрес, контактные телефоны)

                             Заявление

          на отклонение от предельных параметров разрешенного

                 строительства, реконструкции объекта

                      капитального строительства

 От _____________________________________________________________________

      (физического лица, индивидуального предпринимателя, наименование

                           юридического лица)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

 Адрес заявителя ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (место регистрации физического лица, адрес фактического проживания,

                          контактный телефон)

    Прошу предоставить разрешение на отклонение  от предельных параметров

разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального

строительства ___________________________________________________________

   (указать вид разрешенного использования земельного участка, вид права,

_________________________________________________________________________

               номер и дату правоустанавливающего документа)

или объекта капитального строительства __________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать наименование объекта капитального строительства)

принадлежащего на праве _________________________________________________

        (указать вид права, номер и дату правоустанавливающего документа)

_________________________________________________________________________

находящегося в квартале N _____ с кадастровым номером ___________________

в территориальной зоне __________________________________________________

                         (указать территориальную зону в соответствии

                           с Правилами землепользования и застройки)

в части отклонения от ___________________________________________________

                       (указывается предельный параметр, установленный

                    для соответствующей территориальной зоны, в отношении

                               которого запрашивается отклонение)

_________________________________________________________________________

     Приложения (обязательные):

     1.    Материалы    (градостроительная   проработка)  по  обоснованию

предоставления    разрешения   на  отклонение  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта   капитального

строительства, включающие:

     -  схему  планируемой  застройки  земельного  участка, вып