Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку приема в муниципальную
собственность Ларбинского сельсовета
жилых помещений, ранее
приватизированных гражданами

                               Главе администрации Ларбинского сельсовета

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Тел.: ____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  (просим)  принять в муниципальную  собственность Ларбинского

сельсовета ___________ -комнатное жилое помещение, площадью ______ кв. м,

расположенное по адресу:  Амурская область,  Тындинский район, п. Ларба,

улица ______________________, дом N ____________, квартира N ___________,

принадлежащую мне на основании договора передачи от "__" _________ ___ г.

N ____________,зарегистрированного в ____________________________________

________________________________________________________________________,

                           (кем, когда)

свидетельство государственной регистрации права собственности на квартиру

выдано __________________________________________________________________

                (орган, выдавший свидетельство, дата, номер)

СОСТАВ СОБСТВЕННИКОВ:

N п/п	Степень родства	Ф.И.О. собственника полностью	Дата рождения	Данные паспорта, свидетельства о рождении (серия номер, кем и когда выдан)
1
2
3

На передачу квартиры в муниципальную собственность Ларбинского сельсовета

СОГЛАСНЫ:

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., подпись собственников)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи граждан, подписавших заявление, удостоверяю:

_________________________________________________________________________

                (Должность, подпись, Ф.И.О. специалиста)

Дата "____" ___________________ 20____ г.