Приложение. Заявка на участие в ежегодном муниципальном конкурсе "Лучший предприниматель года"

Приложение
к Положению
об организации и проведении
ежегодного муниципального конкурса
среди субъектов малого и среднего
предпринимательства "Лучший
предприниматель года"

                            ЗАЯВКА

          на участие в ежегодном муниципальном конкурсе

                 "Лучший предприниматель года"

                        в номинации:

"Лучшее предприятие общественного питания года"
"Лучший торговый объект розничной торговли года"
"Лучший меценат года"

Кем    выдвинут    участник:    самовыдвижение,    Общественный     совет

предпринимателей, (нужное подчеркнуть)

I. Информация об участнике конкурса

Фамилия, имя, отчество  руководителя малого  предприятия, индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Полное наименование предприятия: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактическое местонахождение: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Образование, стаж работы_________________________________________________

Год создания (регистрации): _____________________________________________

II. Общая информация об организации

Организация (полное наименование и форма собственности): ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес организации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон: ________________________________ Факс: _________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Количество работников организации:

менее 15 чел., от 15 до 30 чел., более 30 чел. (нужное подчеркнуть)

1. Основной  вид  экономической  деятельности  согласно   ОКВЭД,  профиль

выпускаемой продукции (оказываемых услуг) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Описание деятельности предприятия ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Ассортимент   производимой   продукции  (оказываемых  услуг,  перечень

наименований выпускаемой продукции с указанием ассортимента) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

III. Основные показатели экономической деятельности субъекта малого

предпринимательства

(выбрать показатель, характерный для  соответствующего вида деятельности,

сведения подаются за предшествующий год)

1. Оборот розничной торговли, тыс. руб.

_________________________________________________________________________

2. Оборот платных услуг, тыс. руб.

_________________________________________________________________________

3. Оборот общественного питания, тыс. руб.

_________________________________________________________________________

4. Фонд оплаты труда, тыс. руб.

_________________________________________________________________________

5. Средняя численность работников, чел.

_________________________________________________________________________

6. Среднемесячная заработная плата, тыс. руб.

_________________________________________________________________________

К конкурсной заявке прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

С порядком проведения конкурса ознакомлен и согласен.

Достоверность  сведений,  указанных  в  настоящей  заявке  и  прилагаемых

документов, гарантирую.

Уведомлен о том,  что  участник  конкурса,  предоставивший  недостоверные

данные, отклоняется от участия в конкурсе.

На  момент  подачи  заявки   участник  конкурса  не  находится  в  стадии

реорганизации, ликвидации, несостоятельности (банкротства).

Индивидуальный предприниматель

(Руководитель малого (среднего) предприятия)

Дата: "__________" 201___ г.

(подпись) М.П. (расшифровка)